Poli: _____________________
BULAN
No Penyakit / Diagnosis JUMLAH
Januari Februari Maret April Mei Juni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Lain-lain
JUMLAH
TENAGA
(Jika ada tenaga yang dibutuhkan/ kelebihan)
LAIN-LAIN