SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII
Kebidanan
Jl. Dr. Soebandi No. 99 jember, telp /fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.idWebsite: http ://www.stikesdrsoebandi.ac.id
STATUS KESEHATAN KELUARGA
1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA (KK)
Nama : TRI YOGA WICAKSONO
Tempat/tanggal lahir : Jember, 18-10-1985
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Dusun Kemiri Songo
RT/RW :002/013
Desa/Kel : LAMPEJI
Kecamatan :Mumbulsari
Kabupaten : Jember
2. SUSUNAN KELUARGA
Keterangan :
NO Nama Jk Hub. um Status Aga Pend pekerj Peng Penya
Keluarg ur kawin ma idika aan hasila kit yg
a n n/bul sering
an diderit
a 1 th
terakh
ir
1. Tri Yoga L Kepala 35T Kawin islam SLT Wiras 2.000. Tidak
Wicaksono keluarga h A wasta 000 ada

2. Atmani P Istri 36T Kawin islam SLT IRT - Tidak

h A ada

3. Moh Oki L Anak 17 Belum islam SMP - - Tidak

Tristanto Th kawin ada

4 Muhammad L Anak 11 Belum Islam Belu - - -

 Ilham Hakiki Bul Kawin m
an Seko
lah

Kolom 3 : kolom 4 : kolom 6 : kolom 8 :

P = perempuan -KK -Anak - menantu -ayah -kawin -duda -belum -TK -SD
L= laki-laki -Istri -Cucu - mertua -ibu -janda -tidak kawin -sekolah -SMP -
SMU -PT
3. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1.) Status Rumah : □ milik sendiri □ menumpang □kontrak □kost
2.) Luas Bangunan : □<21 m² □21-36 m² □>36 m²
3.) Jenis bangunan :
 Lantai : □tegel/keramik □semen □tanah □papan
 Dinding : □ tembok □papan □bambu
 Ventilasi : □jendela terbuka □jendela tertutup □angin-angin
 Penerangan : □listik □non listrik
 Cahaya matahari : □kurang □cukup □baik
B. Pekarangan
1) Keberadaan : □ada □tidak ada
2) Keadaan : □bersih □kotor □kering □becek
3) Pemanfaatan : □tanaman produktif □tanaman non produktif □lain-lain:.......
C. Sumber Air Bersih
1) Asal air : □PDAM □sumur □sumber □sungai □lain-lain :..
2) Status : □milik sendiri □menumpang □umum □beli
D. Jamban Keluarga
1) macam : □jamban □cemplung terbuka □sungai □lain-
lain :.........
2) jarak dengan sumber air : □ ≤ 10 m □ ≥ 10 m
3) status : milik sendiri □menumpang □umum
E. Pembuangan Air Limbah
1) macam tempat : □selokan □paralon □resapan □sembarangan
2) kondisi : □mengalir □tergenang
F. Pembuangan sampah
 1) macam
2) cara pengelolahan
4. PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN
1) Bila sakit berobat ke
2) Bila hamil periksa ke
3) Bila melahirkan penolongnya : □petugas kesehatan □dukun terlatih □dukun tidak
4) Tempat melahirkan di
5. GIZI KELUARGA
1) Makanan pokok
2) lauk pauk yang sering
3) sayuran
4) buah-buahan yang sering
5) kebiaaan minum susu keluarga
6) Jika ya frekuensi minum susu
7) garam yang digunakan
6) KEBIASAAN KELUARGA
1) kebiasaan mandi
2) kebiasaan gosok gigi
3) kebiasaan BAB
4) kebiasaan tidur
5) kebiasaan rekreasi
6) kebiasaan merokok
7) kebiasaan minum kopi
8) kebiasaan minum jamu
9) kebiasaan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun : □ Ya
: □Bak sampah □lubang sampah □lain-lain :
: □di bakar □di kubur □di buang ke sungai □di buang
sembarang tempat □ lain-lain :....
: □tenaga kesehatan □non kesehatan
: □tenaga kesehatan □non tenaga kesehatan
terlatih □lain-lain :........
: □ rumah sakit □ rumah bersalin □ polindes □
puskesmas □ BPS□ rumah □ Lain-lain :.........
: □ beras □ jagung □ singkong □ lain-lain :
: □ daging □ ikan □telur □ tempe/tahu □ lain-
lain :.......
: □sayuran hijau □ kacang-kacangan □ lain-
lain:........
: □ pepaya □jeruk □pisang □apel □ lain-
lain:......
: □ Ya □ Tidak
: □ setiap hari □1× seminggu □ 2× seminggu □
1× sebulan
: □ beryodium □ tidak beryodium
: 2×/hari
: 2x/hari
:1x/hari
: 8jam/hari
: 1x/bulan
: 12 batang/hari
: 1x/hari
: Tidak pernah
□ Tidak
 Bila iya :
a. Sebelum makan dan sesudah makan : □ Ya □ Tidak
b. Setelah dari buang air : □ Ya □ Tidak
10) kebiasaan olahraga : 1x/minggu
11) kebiasaan memberantas jentik di rumah : □ Ya □ Tidak
Jika ya, berapa kali : □ 1mgg □ 2mgg □ 1bln □ > 1 bln

7) ORGANISASI
1) Organisasi / perkumpulan yang ada : □ PKK □ Karang taruna □ Dasa wasma □
pengajian □ Kelompok Tani □ KPKIA □
Lain lain : .......
2) keikutsertaan dalam organisasi : □ Ya □ Tidak
Bila tidak, alasan.......................................
3) Bagaimana bentuk peran serta masyarakat dalam organisasi tersebut :
Peran masyarakat dalam organisasi/ perkumpulan pengajian sangat antusias sekali

8) KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

A. Keluarga Berencana
1) PUS : □ Ya □ Tidak
2) Sebagai akseptor : □ Ya □ Tidak
3) Bila tidak, alasasn : □ ingin punya anak □ Takut : □ prinsip hidup □
Medis □ lain lain :Hamil
4) Bila ya, jenis yang di gunakan : □ Kondom □ Pil □ suntik 1 bulan □ Suntik 3
bulan : □ implant □ IUD □ MOW □ MOP □ lain
lain ........
5) informasi KB di peroleh dari : Bidan
B. Ibu hamil (ibu yang saat ini hamil)
1) Kehamilan yang ke...
2) Umur kehamilan.....
3) Riwayat kehamilan yang lalu : □ Ya □ Tidak
4) ANC : □ Ya □ Tidak
Bila tidak, alasan : ..........................
5) Diperiksa oleh : □ dokter □ Bidan □ Dukun Terlatih
□ Dukun tidak Terlatih
 6) Imunisasi TT : □ 1 kali □ 2 kali □ 3 kali □ Tidak Pernah
7) Pola Makan : 3x/hari
8) keluhan : taa
9) Pantang Makanan : □ Ya □ Tidak
10) penyuluhan yang pernah di dapatkan
C. Persalinan (persalinan terakhir)
1) Tempat Persalinan : □ Rumah sakit □ Rumah Bersalin □Puskesmas
2) Riwayat persalinan yang Lalu : □ Lancar □ Penyulit
3) Penyuluhan yang pernah di dapatkan Cara merawat payudara dan cara menyusui
yang benar,tanda bahaya ibu hamil, gizi ibu hamil
D. Nifas (ibu yang saat ini masa nifas)
1) kelainan masa nifas : □ Normal □ Penyulit
Sebutkan penyuli : ..................
2) Periksa ke : □ Dokter □Bidan □Dukun terlatih □Dukun tidak terlatih
3) Meneteki : □ Ya □Tidak
Alasan tidak meneteki : ...............................................................................
4) Pola Makan : ................................................................... Kali sehari
5) Pantangan makan : □ Ya □Tidak
Alasan pantangan : □Adat □Alergi □Lain-lain: ....................
6) Penyuluhan yang didapatkan ..............................................................................

E. Bayi / Balita (bila punya anak bayi / balita)

1) Status imunisasi
N Nama um BB BC HB Combo polio Camp
o ur G 0 ak
1 2 3 1 2 3 4
1 Muham 11 92 15- 13- 16- 16- 14- 15- 16- 16- 14- 18-
mad bul 00 01- 12- 02- 03- 04- 01- 02- 03- 04- 09-
ilham an gra 20 20 20 20 20 20 20 20 20 2020
hakiki m 20 20 20 20 20 20 20 20 20

2) KMS : □Ada □Tidak ada

3) Persepsi ibu tentang manfaat KMS : KMS Sangat bermanfaat dikarenakan dengan
adanya KMS Ibu mengetahui tumbuh kembang anak setiap bulan lebih baik atau
menurun
4) Pemberian ASI Ekslusif : □Ya □Tidak
Jika tidak, alasan .............................................................................................
5) ASI diberikan sampai umur : □<6 bulan □1 tahun □1,5 tahun
□ 2 tahun □>2 tahun
6) Pemberian makanan tambahan / akanan pendamping ASI :
No Jenis PMT/MPA Umur (bulan)
0-4 4-6 6-9 9-12
1 Nasi pisang -ya Ya - Ya
2 Sari buah - - Ya -
3 Bubur - Ya Ya Ya
4 Nasi tim - - - ya
5 Nasi - - - -

7) Status gizi anak : □Baik □Cukup □Kurang □Buruk

8) Status tumbuh kembang :
a. Motorik kasar : baik
b. Motorik halus : baik
c. Bahasa : belum lancar Berbicara
d. Sosial :-