METODOLOGI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN

MASALAH KESEHATAN DIARE

Dosen Pengampu:
Dr. Siti Nur Kholifah, SKM, M.Kep.Sp.Kom

Disusun Oleh :
May Damaiyanti

NIM :
P27820320031

TK 1 REG A
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SUTOPO
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya
Prodi DIII Keperawatan Kampus Sutopo Surabaya
Jl. ParangKusumo No.1 Surabaya Telp. 031-3550163 Fax. 031-3554043

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.D DIAGNOSA MEDIS DIARE DI RUANG
BELIMBING RUMAH SAIT WATES HUDADA TANGGAL : 30 MARET 2021
I. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Dsn. Kalanganyar RT 12/04, Kec. Benjeng, Kab. Gresik
Tanggal Masuk : 30 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2021
No. Register : 00.12.132
Diagnosa Medis : Diare
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 42 Thn
Hub. Dengan Pasien : Suami pasien
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Kalanganyar RT 12/04, Kec. Benjeng, Kab. Gresik

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare 3 hari
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengalami diare sejak 3 hari yang lalu pada tanggal 27 Maret 2021,
klien mengatakan BAB lebih dari 4 kali dalam sehari dengan konsistensi lembek atau
cair. Pasien mengatakan sebelum diare mengkonsumsi makanan pedas (bakso pedas), px
mengatakan badannya terasa lemas.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengonsumsi oralit dan obat antidiare
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan selalu menderita mencret ketika
 makan makanan yang pedas, tapi tidak terlalu parah bila mengkonsumi obat warung
sudah sembuh
2) Pernah dirawat : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
3) Alergi : Pasien mengatakan mempunyai riwayat alergi dingin
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi
merokok dan minum alkohol hanya mengonsumsi minuman seperti kopi dan teh
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit turunan, seperti Diabetes Melitus,
penyakit jantung, dan yang lainnya.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : Diare
Therapy : oralit dan obat antidiare

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang paling utama, sehingga jika ada salah
satu anggota sakit maka langsung segera dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien
mengatakan semenjak di rumah sakit merasakan ada perubahan Masalah Keperawatan :
terjadi perubahan pada diri pasien.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang
Saat sakit : pasien mengatakan tidak pernah menghabiskan porsi makan yang
telah disediakan
Masalah Keperawatan : pasien mengalami penurunan nafsu makan karena lemas
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit : pasien BAB 1 kali setiap hari dengan konsistensi feses normal.
 Saat sakit : pasien BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi feses cair
2) BAK
 Sebelum sakit : 5 – 7x / hari berwarna kuning jernih
 Saat sakit : 6 – 7x / hari berwarna kuning jernih
Masalah Keperawatan : pasien mengatakan jumalah BAK dan BAB meningkat dan
konsistensi feses cair
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Makan : Makan 3x/ hari dengan porsi sedikit nasi, lauk, sayur
Minum : Minum air putih ± 4 gelas/ hari
Mandi : pasien menggunakan waslap dengan bantuan orang lain
Toileting : pasien membutuhkan bantuan orang lain
Berpakaian : pasien membutuhkan bantuan orang lain
Berpindah : pasien mandiri saat berpindah
2) Latihan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas normal sebagai ibu rumah
tangga
  Saat sakit : Pasien mengatakan saat dirawat hanya istirahat untuk memulihkan
kesehatan
Masalah Keperawatan : saat sakit pasien menghabiskan waktunya untuk beristirahat dan
tidak beraktivitas
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga
Masalah Keperawatan : -
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien dan keluarga berharap cepat sembuh
Masalah Keperawatan : -
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur ± 9 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling,
dengan penerangan terang
 Saat sakit : Pasien mengatakan tidur ± 12 jam / hari menggunakan kasur, bantal,
guling, dengan penerangan terang
Masalah Keperawatan : pasien mengatakan tidur lebih dari waktu tidur normal
h. Peran-Hubungan
Pasien mengatakan terlihat hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
Masalah Keperawatan : -
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit : Pasien berjenis kelami perempuan, tidak memiliki gangguan genetalis
 Saat sakit : Pasien berjenis kelami perempuan, tidak memiliki gangguan
genetalis
Masalah Keperawatan : -
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada suami dan anaknya.
Masalah Keperawatan : -
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan saat sakit jarang melakukan ibadah dan saat sehat pasien selalu
beribadah
Masalah Keperawatan : -

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Composmetis/apatis/somnolen/sopor/koma
GCS : Composmetis
Verbal : 4 Psikomotor : 6 Mata : 5
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 76x/ menit, Suhu=36,5°C, TD =110/70 mmHg, RR =20 x/ menit
c. Keadaan fisik : Normal
Masalah Keperawatan : -
a. Kepala dan leher :
Ekspresi wajah : tenang
Rambut : beruban tidak merata
Wajah : simetris, tidak ada luka
 Mata : sklera putih,konjungtiva pucat
Hidung. : tida ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
Mulut. : tidak ada sariawan , simetris, mukosa bibir kering
Telinga. : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah Keperawatan : konjungtiva pucat, mukosa bibir kering
b. Dada :
 Paru
- Palpasi getaran suara : palpasi suara paru kiri dan kanan sama
- Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara napas, suara ucapan,suara tambahan) : suara napas vesikuler
 Jantung
- Inspeksi : Simetris tidak ada benjolan atau luka
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara jantung dullnes
- Auskultasi : irama jantung teratur
Masalah Keperawatan : -
c. Payudara dan ketiak :
- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk payudara normal dan simetris
- Warna payudara dan areola : warna coklet dan areola berwarna kecoklatan
- Kondisi payudara dan puting : normal dan tidak ada pembengkakan
- Produksi asi : -
- Aksila dan clavicula : normal dan simetris kiri dan kanan
Masalah Keperawatan : -
d. Abdomen :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : Terdengar suara peristaltik
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, klien) : nyeri tekan(-), benjolan (-),
ascites (-), hepar (-).
Masalah Keperawatan : -
e. Genetalia : Tidak dikaji
Masalah Keperawatan : -
f. Integumen :
Kulit tampak bersih, warna kulit sawo matang, belum ada lecet pada sekitar anus, kulit
teraba hangat, turgor kulit jelek
Masalah Keperawatan : turgor kulit jelek, kulit terabah hangat
g. Ekstremitas :
 Atas : Jari lengkap
 Bawah : Jari lengkap
Masalah Keperawatan : -
h. Neurologis :
 Status mental dan emosi : baik
 Pengkajian saraf kranial : normal
  Pemeriksaan refleks : tidak dilakukan
Masalah Keperawatan : -

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium / radiologi / penunjang yang berhubungan
a. Tes darah
Tes darah HB : 9,5 g/dl
Leukosit 10,300/mdl
Trombosit : 38,6000/ml
Limfosit : 32%
Monosit : 0%
Haemotokrit : 28,3
b. Tes urin
Warna : kuning jernih
BD : 1,036
pH : 6,0
Keton : -
Albumin : -
Reduksi : -
2. Hasil Konsultasi
Setelah dilakukan pengkajian dapat disimpulkan bawa pasien dinyatakan menderita diare
3. Terapi medis
Klien mendapatkan terapi setelah dirawat yaitu; Infus RL 25 tpm, loperamide, oralit 1/4
bungkus perhari
5. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Etiologi/Penyebab Masalah

1 Selasa, 30 DS: Terpapar kontaminan Diare
Maret 2021  px mengatakan BAB sejak 3 (D.0020)
hari yang lalu
 px mengatakan BAB encer
 px mengatakan BAB 4×
dalam sehari
 px mengatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan
pedas (bakso pedas)

DO:
 Defekasi lebih dari 4× dalam
sehari
 Feses lembek/cair
 Frekuensi peristaltik
meningkat

DS :
2. Selasa, 30 Kehilangan cairan Hipovolemia
 px mengatakan saat BAB
Maret 2021 aktif (D.0023)
feses klien encer dan
berlendir.
 px mengatakan BAB 4×
dalam sehari.
 Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.
 px merasa lemas

Do:
 Badan lemas
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Turgor kulit menurun
 Mukosa bibir kering
 TTV :
Nadi = 76x/ menit,
Suhu=36,5°C, TD =110/70
mmHg, RR =20 x/ menit
B. Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

No Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan TTD

1. Selasa, 30 Diare berhubungan dengan terpapar kontaminan,
Maret 2021 ditandai dengan feses lembek atah cair, Defekasi lebih
dari 4 kali, frekuensi peristaltik meningkat .
(D.0020)

2. Selasa, 30 Hipovolemia berhubungan degan kehilangan cairan

Maret 2021 aktif, ditandai dengan badan lemas, turgor kulit
menurun, mukosa bibir kering
(D.0023)

C. Intervensi Keperawatan

Rencana Perawatan TT
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria D
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Selas (D.0 Setelah dlakukan Managemen Diare 1. Untuk mengetahui
a, 30 020) tindakan keperawatan (1.03101) penyebab diare
Maret 2×24 jam, maka Definisi : 2. Untuk mengetahui
2021 eliminasi fekal Mengidentifikasi dan riwayat pemberian
membaik, dengan mengelola diare dan makanan
kriteria hasil : dampaknya 3. Untuk mengetahui
1. Konsistensi Observasi : warna, volume,
feses membaik 1. Identifikasi frekuensi, dan
2. Frekuensi penyebab diare konsistensi tinja
defekasi 2. Identifikasi 4. Untuk mengetahui
membaik riwayat pemberian tanda dan gejala
3. Peristaltik usus makanan hipovolemia
membaik 3. Monitor warna, 5. Untuk mengetahui
(L.04033) volume, frekuensi, jumlah
dan konsistensi pengeluaran diare
tinja 1. Untuk mengetahui
4. Monitor tanda dan berapa kebutuhan
gejala cairan oral
hipovolemia 2. Untuk mengetahui
5. Monitor jumlah pemberian jalur
pengeluaran diare intravena
Terapeutik : 3. Untuk mengetahui
1. Berikan asupan pemeriksaan
cairan oral darah lengkap dan
2. Pasang jalur elektrolit
intravena 1. Untuk
3. Ambil sampel menganjurkan
darah untuk pemberian makan
pemeriksaan porsi kecil dan
darah lengkap dan secara bertahap
elektrolit 2. Untuk
Edukasi : menganjurkan
1. Anjurkan pemberian
makanan porsi makanan tidak
kecil dan sering pembentuk
secara bertahap gas,pedas dan
2. Anjurkan mengandung
menghindari laktosa
makanan 1. Untuk mengetahui
pembentuk gas, pemberian obat
pedas dan antimotilitas
mengandung 2. Untuk mengetahui
laktosa pemberian obat
Kolaborasi : pengeras feses
1. Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
2. Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses
Selas Setelah dilakukan Managemen 1. Untuk mengetahui
a, 30 (D.0 tindakan keperawatan Hipovolemia tanda-tanda vital
Maret 023) 2×24 jam, maka status (1.03116) pasien
2021 cai ran membaik, Definisi: 2. Untuk mengetahui
dengan kri teria hasil : Mengidentifikasi dan intake dan output
1. Perasaan mengelola penuainan cairan
lemah volume cairan 1. Untuk mengetahui
menurun iniravaskuler berapa kebutuhan
2. Kekuatan nadi Observasi : cairan
meningkat 1. Periksa tanda dan 2. Untuk mengetahui
3. Tekanan darah gejala asupan cairan oral
membaik hipovolemia 1. Untuk
4. Turgor kulit 2. Monitor intake menganjurkan
meningkat dan output cairan berapa banyak
5. Membran Terapeutik : asupan cairan oral
mukosa 1. Hitung kebutuhan 1. Untuk mengetahui
membaik cairan pemberian cairan
(L.03028) 2. Berikan asupan IV isotonis
cairan oral 2. Untuk mengetahui
Edukasi : pemberian produk
1. Anjurkan darah
memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis
2. Kolaborasi
pemberian produk
darah
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No TT D
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
Selasa, (D.00 1. Mengidentifikasi penyebab S:
30 Maret 20) diare Pasien mengatakan BAB masih
2021/ 2. Mengidentifikasi riwayat encer, dan BAB mulai
08:00 pemberian makanan berkurang
3. Memantau warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja O:
4. Memantau tanda dan gejala Warna feses kuning
hipovolemia Konsistensi feses encer
5. Memantau jumlah pengeluaran Defekasi 3 kali sehari
diare Peristaltik usus mulai membaik
6. Memberikan asupan cairan oral 30×/menit
7. Memasang jalur intravena
8. Mengambil sampel darah untuk A:
pemeriksaan darah lengkap dan Masalah belum teratasi
elektrolit
9. Menganjurkan makanan porsi P:
kecil dan sering secara bertahap Intervensi dilanjutkan
10. Menganjurkan menghindari
makanan pembentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
11. Mengkolaborasikan pemberian
obat antimotilitas
12. Mengkolaborasikan pemberian
obat pengeras feses

Selasa, (D.00 1. Menentukan tanda dan gejala S:

30 Maret 23) hipovolemia Pasien mengatakan minum 5
2021/ 2. Memantau intake dan output gelas sehari dan pasien merasa
08:00 cairan sudah tidak lemas
3. Menghitung kebutuhan cairan O:
4. Memberikan asupan cairan oral Pasien masih tampak lemas
5. Mengkolaborasikan pemberian Turgor kulit mulai berkurang
cairan IV isotonis Mukosa kering
6. Mengkolaborasikan pemberian TD 110/70 mmHg
produk darah Suhu 36°C
Nadi 80×/mnt
RR : 20×/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan

S:
Rab, (D.00 1. Mengidentifikasi penyebab Pasien mengatakan konsistensi
31Maret 20) diare membaik, dan BAB 1 hari
2021/ 2. Mengidentifikasi riwayat sekali
08:00 pemberian makanan
3. Memantau warna, volume, O:
frekuensi, dan konsistensi tinja - konsistensi feses padat
4. Memantau tanda dan gejala - Defekasi BAB membaik
hipovolemia - Peristaltik usus normal
5. Memantau jumlah pengeluaran - klien menghabiskan makanan
diare A:
6. Memberikan asupan cairan oral Masalah teratasi
7. Memasang jalur intravena
8. Mengambil sampel darah untuk P:
pemeriksaan darah lengkap dan Intervensi dihentikan
elektrolit
9. Menganjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara bertahap
. 10. Menganjurkan menghindari
makanan pembentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
11. Mengkolaborasikan pemberian
obat antimotilitas
12. Mengkolaborasikan pemberian
obat pengeras feses

Rabu, 31 (D.00 1. Menentukan tanda dan gejala S:

Maret 23) hipovolemia Pasien merasa tidak lemas,
2021/ 2. Memantau intake dan output pasien minum lebih dari 7 gelas,
08:00 cairan pasien mengatakan dapat
3. Menghitung kebutuhan cairan melakukan aktivitas sendiri
4. Memberikan asupan cairan oral
5. Mengkolaborasikan pemberian O:
cairan IV isotonis Pasien tampak lebih sehat dan
6. Mengkolaborasikan pemberian tidak lemas
produk Turgor kulit <1 detik kembali
Mukosa tidak kering
Klien lebih mandiri melakukan
aktivitas
Jumlah leukosit normal
TTV:
TD 130/80 mmHg
Suhu 36°C
Nadi 80×/mnt
RR : 20×/mnt

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
Pasien sudah boleh pulang
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/ Tgl
No No Dx Evaluasi TT D
Jam
1. Selasa, 30 Maret (D.0020) S:
2021 Pasien mengatakan BAB masih encer, dan BAB mulai
Jam 08:00 berkurang
O:
Warna feses kuning
Konsistensi feses encer
Defekasi 3 kali sehari
Peristaltik usus mulai membaik 30×/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2. Selasa, 30 Maret (D.0023) S:

2021 - Pasien mengatakan minum 5 gelas sehari dan pasien
Jam 08:00 merasa sudah tidak lemas
O:
- Pasien masih tampak lemas
- Turgor kulit mulai berkurang
- Mukosa kering
TD 110/70 mmHg
Suhu 36°C
Nadi 80×/mnt
RR : 20×/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan

3. Rabu, 31 Maret (D.0020) S:

2021 Pasien mengatakan konsistensi membaik, dan BAB 1
Jam 08:00 hari sekali

O:
- konsistensi feses padat
- Defekasi BAB membaik
- Peristaltik usus normal
- klien menghabiskan makanan
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

4. Rabu, 31 Maret (D.0023) S:

2021 Pasien merasa tidak lemas, pasien minum lebih dari 7
Jam 08:00 gelas, pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas
sendiri
O:
Pasien tampak lebih sehat dan tidak lemas
Turgor kulit <1 detik kembali
Mukosa tidak kering
Klien lebih mandiri melakukan aktivitas
Jumlah leukosit normal
TTV:
TD 130/80 mmHg
Suhu 36°C
Nadi 80×/mnt
RR : 20×/mnt
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan