FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PERTEMUAN KE :…………………………. HARI/TANGGAL :…………………

Kelompok :……………………………………
Tanggal :……………………………………

1. Latar Belakang
a. Karakteristik komunitas (terdiri data wilayah yang terkait dengan kegiatan yang akan
dilakukan)
b. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada)
2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan komunitas (apabila belum ada, bisa hanya masalah)
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus
3. Rancangan Kegiatan
a. Topik
b. Metode
c. Media
d. Waktu dan tempat
e. Pengorganisasian (waktu, kelompok, tempat)
4. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Catatan :
 Sertakan lampiran yang diperlukan untuk setiap tahap pertemuan dengan masyarakat
 Lampirkan materi (jika berada di tahap pelaksanaan dan evaluasi) dengan
sumber/rujukan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Winshield Survey
Winshield/walking survey adalah metode pengumpulan data dengan melihat gambaran
wilayah dengan cara berjalan mengelilingi seluruh lingkungan komunitas. Observasi
dengan menggunakan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman dan sentuhan.
Tujuan dasar dari Winshield survey adalah pengumpulan data dan informasi dengan
menggunakan indera mengenai kekuatan dan kelemahan komunitas (sertakan peta
wilayah).

Area yang diobservasi Temuan

Tipe perkampungan / pedesaan apakah
perumahan, semi usaha atau lingkungan
bisnis
Lingkungan tempat tinggal : apakah rumah
tunggal (terpisah antara rumah satu dengan
lainnya), apartemen, komuni, dll
Umur area perumahan : apakah bangunan
baru, lama tapi terpelihara dengan baik,
banyak bangunan yang sudah rusak, dll
Karakteristik social cultural :
-Variasi umur penduduk
-Kegiatan umum penduduk sehari – hari
-Ras yang mendominasi
-Pekerja/pengangguran
-Budaya yang mendominasi
Lingkungan :
- Tampakan umum : halaman, jalan,
 pekarangan, tanaman, patung, dll
- Bahaya lingkungan : polusi udara,
sampah, area bermain yang berbahaya,
penerangan jalan, kondisi jalan, alat
pemadam kebakaran, lalu lintas, polisi,
jalan untuk penyeberangan anak sekolah,
dll
-Stressor lingkungan : kegaduhan,
kemacetan, tanda – tanda adanya
abuse/neglect, tanda – tanda adanya
penyalahgunaan obat – obat terlarang,
tanda – tanda kemiskinan
Sumber – sumber yang ada di masyarakat
(kuantitas dan kualitas) :
- Tempat belanja
- Transportasi yang digunakan
masyarakat
- Tempat rekreasi
- Sarana pendidikan
- Sarana agama
- Pelayanan keamanan
- Farmasi
- Kegawat daruratan mis alat pemadam
kebakaran, alat tanda bahaya
- Pelayanan umum : kantor pos, bank,
MCK
- Sarana pembuangan sampah
- koran
Pelayanan kesehatan :
- Fasilitas kesehatan (RS, Praktik bidan,
klinik, dll)
- Sumber pelayanan kesehatan pertama
puskesmas, RS, Praktik dokter
swasta, Praktik bidan, Praktik
perawat, dll.
B. Pengkajian Kebutuhan Kesehatan Komunitas
Pengkajian Hasil
1. Inti komunitas
- Sejarah
- Demografi : statistic kependudukan
seperti angka kelahiran, angka
kematian, sex ratio, status
perkawinan, dll serta statistic
kesehatan seperti angka penyakit
kronik, kesehatan anak, penyakit, dll
- Etnik : perbedaan budaya, tanda –
tanda yang terlihat yang
mengindikasikan adanya perbedaan
budaya
- Nilai dan kepercayaan : agama yang
dianut, sarana beribadah, dll
2. Subsistem
a. Lingkungan fisik
- Lokasi dan batas desa
- Cuaca/musim
- Kondisi tanah, air, udara (kualitas
dan kuantitas
- Perumahan
- Binatang dan tumbuh – tumbuhan
- Sampah dan pengelolaannya
- Pelayanan umum : listrik, kondisi
jalan, penggilingan padi, dll
b. Pendidikan
- Tingkat pendidikan penduduk
- Sarana sekolah (jika ada) : jumlah
siswa, fasilatas sekolah, UKS
c. Sistem Politik dan Pemeririntahan
- System pemerintahan umum
- Manajemen masyarakat : system
pemilihan pemimpin, perkumpulan
di masyarakat, PJ kesehatan
masyarakat
d. Keamanan dan Transportasi
- Sarana transportasi : pribadi dan
umum
- Sarana dan fasilitas keamanan
e. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
- Sarana dan fasilitas kesehatan
 yang ada dan sering digunakan
penduduk
- Asuransi kesehatan
- Perilaku sehat penduduk
f. Komunikasi
- Diamana penduduk sering
berkumpul
- Alat komunikasi
g. Rekreasi
- Sarana rekreasi : kondisi, jenis
dan jumlah
- Jenis rekreasi yang sering
digunakan masyarakat
h. Ekonomi
- Tingkat ekonomi penduduk
- Jenis pekerjaan
- Tingkat pengangguran
- Home industry atau pabrik yang
ada di sekitar masyarakat
- Pusat pembelanjaan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tujua Tujua Evaluasi

Dx Strategi Rencana
N n n Kriteri Standa Sumbe Tempa P
Keperawata Interven Kegaiata
o Umu Khusu a rt r t J
n si n
m s
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Masalah
No A B C D E F G H I J K Total Prioritas
Kesehatan

Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah A. Resiko terjadi G. Tempat
2. Rendah B. Resiko keparahan H. Waktu
3. Cukup C. Potensial untuk pendkes I. Dana
4. Tinggi D. Minat masyarakat J. Fasilitas
kesehatan
5. Sangat tinggi E. Sesuai dengan program pemerintah K. Sumber daya
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Rencana
No Masalah Tujuan Sasaran Waktu Tempat Dana PJ
Kegiatan