FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tgl. Pengkajian : 23 Januari 2022 No. Register : 81xxxx

Jam Pengkajian : 10.00 WIB Tgl. MRS : 23 Januari
Ruang/Kelas : Melati 2022

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : An. D Nama : Ny. A
Umur : 12 Februari 2016 Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : TK Pekerjaan : Guru
Pekerjaan :- Alamat : Banyuwangi
Gol. Darah : A Hubungan dengan Klien : Ibu
Kandung
Alamat : Banyuwangi

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Mual muntah, nyeri perut

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien lemas, mual muntah, nyeri perut bagian atas, nafsu makan menurun, kulit/mukosa
kekuningan

III. DIAGNOSA MEDIS

Hepatitis A

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Nafsu makan mulai berkurang mulai 3 hari yang lalu, mual dan muntah mulai 2 hari yang
lalu dengan frekuensi 3-4 kali sehari, timbul rasa nyeri di perut bagian kanan atas mulai 3
hari yang lalu, skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan nyeri hilang timbul.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit serupa yang
dialami pasien saat ini di rumah sakit

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah/masih diderita keluarga
Anggota keluarga dari bapak atau ibu tidak mempunyai riwayat penyakit seperti pasien
b. Pengkajian keluarga
 1) Pengetahuan keluarga : kedua orang tua pasien tidak tahu mengenai penyakit yang
diderita pasien
2) Psikologi keluarga: Keluarga pasien terlihat cemas dan takut anaknya meninggal

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan (Anak≤ 2 Tahun)

a. Prenatal : tidak mengalami morning sickness, hanya pusing dan lemas
b. Natal : anak lahir normal dengan usia kehamilan kurang lebih 40 minggu
c. Postnatal (Neonatus) : lahir dengan BB 3000 g, PB 51 cm, menangis saat lahir dan
mendapatkan imunisasi Hepatitis B

5. Riwayat Imunisasi
a. Imunisasi lengkap: BCG, DPT I, DPT II, DPT III, Polio, PCV, Hib, Hepatitis B, dan
Campak
b. Imunisasi tambahan (booster) :-

6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Sesuai dengan Usia Anak)

a. Pertumbuhan
1) Tinggi badan: 120 cm
2) Berat badan : 20 kg
3) Lingkar kepala: 48 cm
4) Lingkar dada: 56 cm
5) Panjang badan: 111,2 cm
6) Lingkar lengan atas: 20 cm
b. Perkembangan
1) Usia anak (0 - <6 Tahun)
 Motorik Halus
Anak sudah bisa memegang benda-benda dengan kuat, bisa membaca dan menulis
 Motorik Kasar
Anak sudah bisa berlarian, dan lompat
 Kemampuan Berbahasa
Anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dengan baik
 Perkembangan Sosial
Anak cenderung suka bemain dan mencari teman dengan cara nya sendiri
2) Usia anak sekolah (>6 Tahun)
 Psikososial : -
 Psiko seksual: -
 Kognitif :-
 Psikomoral : -
 7. Riwayat Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1) Ibu membawa anaknya ke RS karena: anaknya muntah dan kekuningan selama 3 hari
ini
2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
3) Perasaan orang tua saat ini: Ibu pasien berharap anaknya sembuh
4) Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya
5) Yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan anggota keluarga
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sehingga membuat tidak nyaman dan
bingung
8. Riwayat Sosial
a. Kultural / budaya
b. Pola interaksi : pasien cenderung suka bermain dengan teman temannya, hubungan
dengan keluarga sangat baik
c. Lingkungan Rumah : Lokasi rumah di dekat pantai dengan ventilasi udara yang
memadai, ada banyak penghijauan, dan jauh dari tempat pembuangan akhir sampah
9. Riwayat Spiritual
a. Anak: Pasien mulai mengaji, dan selalu ikut sholat bersama keluarganya
b. Orang tua: Ibu pasien selalu mengajarkan doa doa dan sholat

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi –
Metabolik :
a. Makan

b. Minum

Pola Eliminasi : BAB : 1-2 x/hari, lembek, BAB : 1-2 x/hari, lembek,
a. BAB warna kuning, dan khas bau warna kuning, dan khas bau
feses feses
BAK : 6-7 x/hari, warna BAK : 5-6 x/hari, warna
b. BAK kuning kecoklatan
kuning jernih
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola Isitirahat Tidur

Pola Latihan – Aktivitas

Pola Kebersihan Diri

(Personal Hygiene)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

C. Pemeriksaan Wajah

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada

H. Pemeriksaan Abdomen

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
 K. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

M.Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI

Perawat yang mengkaji

 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : Ibu pasien mengatakan Faktor psikologis Defisit Nutisi
anaknya tidak selera makan dan (Anoreksia) (D.0019)
mual
Do :
 Pasien lemas dan mual
muntah
 nafsu makan menurun porsi
makan 3 sendok
 Berat badan 20 Kg
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (anoreksia) d.d lemas, mual, muntah, porsi makan tidak
habis, nafsu makan menurun, berat badan 20 Kg (D.0019)
2. …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………...

4. ………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………...

5. …………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………….…..
 …………………………………………………………………………………………………
…...

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (anoreksia) d.d lemas, mual, muntah, porsi makan tidak
habis, nafsu makan menurun, berat badan 20 Kg (D.0019)

2. …………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………….
….
…………………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………………………………………...

4. …………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…...

5. ………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………………...
PERENCANAAN

N DIAGNOSIS TT
TUJUAN RENCANA
O KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
faktor psikologis tindakan keperawatan (1.03119)
(anoreksia) d.d 1x24 jam, maka Status Observasi
Nutrisi membaik, dengan 1. Identifikasi
lemas, mual,
kriteria hasil : kebutuhan kalori dan
muntah, porsi 1. Tidak mual dan jenis nutrien
makan tidak habis, muntah 2. Monitor asupan
nafsu makan 2. Nafsu makan makanan
menurun, berat meningkat Terapeutik
badan 20 Kg 3. Makan satu porsi 1. Lakukan oral
(D.0019) habis hygiene sebelum
4. Berat badan 21 makan
Kg Edukasi
1. Anjurkan posisi
(L.06053) duduk
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan

PERENCANAAN

N DIAGNOSIS TT
TUJUAN RENCANA
O KEPERAWATAN NAMA JELAS
 PERENCANAAN

N DIAGNOSIS TT
TUJUAN RENCANA
O KEPERAWATAN NAMA JELAS
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI/TGL/ DX TT
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Selasa, 23 Defisit Nutrisi b.d 1. Mengidentifikasi pemasukan
Januari faktor psikologis diet/jumlah kalori yang
2022/pkl. (anoreksia) d.d dibutuhkan
13.00 lemas, mual, 2. Memberikan makan sedikit
muntah, porsi dalam frekuensi sering dan
makan tidak habis, tawarkan makan pagi paling
nafsu makan besar
menurun, berat 3. Memberikan perawatan mulut
badan 20 Kg sebelum makan seperti
(D.0019) menggosok gigi
4. Menganjurkan makan pada
posisi duduk tegak
5. Memberikan terapi obat
antasida 3x1 hari sebelum
makan sesuai petunjuk dokter
6. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi dalam peningkatan
nutrisi pasien

2. Rabu, 24 Defisit Nutrisi b.d 1. Memberikan makan sedikit

Januari faktor psikologis dalam frekuensi sering dan
2022/pkl (anoreksia) d.d mengatur pemasukan diet
07.30 2. Memberikan perawatan mulut
lemas, mual,
sebelum makan seperti
muntah, porsi menggosok gigi
makan tidak habis, 3. Menganjurkan makan pada
nafsu makan posisi duduk tegak
menurun, berat 4. Memberikan terapi obat
badan 20 Kg antasida 3x1 hari sebelum
(D.0019) makan sesuai petunjuk dokter
5. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi dalam peningkatan
nutrisi pasien

EVALUASI

N HARI/TGL/ DX CATATAN PERKEMBANGAN TT

O JAM KEPERAWATAN (SOAP/SOAPIER) NAMA JELAS
1. Senin, 23 Defisit Nutrisi b.d S : Ibu pasien mengatakan anaknya
Januari faktor psikologis sudah selera makan dan kadang
2022/pkl. (anoreksia) d.d kadang mual
23.00 O:
lemas, mual,
 Tidak lemas
muntah, porsi
 Tidak mual
makan tidak habis,
 Nafsu makan membaik
nafsu makan  Porsi makan habis setengah
menurun, berat porsi
badan 20 Kg  Berat badan 20 Kg
(D.0019) A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
a. Memberikan makan sedikit
dalam frekuensi sering dan
mengatur pemasukan diet
b. Memberikan perawatan mulut
sebelum makan seperti
menggosok gigi
c. Menganjurkan makan pada
posisi duduk tegak
d. Memberikan terapi obat
antasida 3x1 hari sebelum
makan sesuai petunjuk dokter
e. Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi dalam peningkatan
nutrisi pasien

Defisit Nutrisi b.d S : Ibu pasien mengatakan anaknya

2. Selasa, 24 sudah makan banyak dan sudah tidak
Januari faktor psikologis
mual
2022/pkl. (anoreksia) d.d
O:
23.00 lemas, mual,
 Tidak mual
muntah, porsi  Nafsu makan membaik
makan tidak habis,  Porsi makan habis satu porsi
nafsu makan  Berat badan 20, 2 Kg
menurun, berat A : Masalah teratasi
badan 20 Kg P : Intervensi dihentikan
(D.0019)

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI/TGL/ DX TT
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN NAMA JELAS
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

HARI/TGL/ DX TT
NO TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN NAMA JELAS
 EVALUASI

N HARI/TGL/ DX CATATAN PERKEMBANGAN TT

O JAM KEPERAWATAN (SOAP/SOAPIER) NAMA JELAS
 EVALUASI

N HARI/TGL/ DX CATATAN PERKEMBANGAN TT

O JAM KEPERAWATAN (SOAP/SOAPIER) NAMA JELAS