PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 SUKASADA
Alamat : Desa Panji Anom, P.O Box 164 Singaraja Hp 081338655622

Panji Anom, 24 Agustus 2015

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu Wali Siswa
di
Tempat

Dengan hormat
Dengan ini kami dari pihak sekolah memohon izin kepada Bapak/ibu Wali siswa yang
telah tersebut diatas untuk sudi kiranya memberikan izin kepada putra/putri Bapak/Ibu untuk
mengikuti Jambore Cabang Buleleng2015 ( Perkemahan ) yang diselenggarakan nanti pada
:

Hari Tanggal : Kamis-Minggu, 27-30 Agustus 2015

Tempat : Bumi Perkemahan Desa Patas Kecamatan Gerokgak
Waktu : 07.30 Wita – selesai

Demikianlah surat ini kami buat untuk dapat tanggapan yang positif dan atas izin yang
diberikan tidak lupa kami ucapakan terima kasih.

Mengetahui Panji Anom, 24 Agustus 2015

Kepala SMP Negeri 4 Sukasada Pembina Pramuka

Putu Astabawa, S.Pd. M.Pd. Luh Mustiadi,S.Pd

NIP. 19720212 199802 1 009 NIP. 19690706 199702 2 004
 SMP NEGERI 4 SUKASADA
Alamat : Desa Panji Anom, P.O Box 164 Singaraja
Hp 081338655622

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua siswa dari :

Nama Siswa :

Kelas :

Alamat :

Telepon yg bias dihubungi :

Menyatakan bahwa mengizikan putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan Pramuka

( Jambore Cabang ) yang bertempat di Bumi Perkemahan Desa Patas Kecamatan Gerokgak
dari tanggal 27 Agustus – 30 Agustus 2015.

Panji Anom, 24 Agustus 2015

Orang Tua/Wali

( …………………………… )

GERAKAN PRAMUKA
 GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN : SMP NEGERI 4 SUKASADA.
Alamat : Desa Panji Anom,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng

Nomor : 04/22.08.06 / Gudep Persiapan/ SMP N 4 SKSD /2016. Singaraja, 6 April 2016
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 ( satu ) gabung
Prihal : Permohonan Nomor dan Pengukuhan Gudep

Kepada Yth.:
Ketua Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Buleleng
Cq Kwartir Ranting Sukasada
di – Tempat
Salam Pramuka
Menindak lanjuti hasil musyawarah gugus depan (gudep) persiapan yang kami laksanakan
pada tanggal 1 April 2016,bersama ini kami mohon nomor gudep pramuka,sekaligus
perkenan kakak untuk meresmikan /mengukuhkan gugus depan yang kami bentuk, pada:
Hari/tanggal : Jumat,10 Juni 2016
Waktu : Pukul :08.00 Wita
Tempat : SMP Negeri 4 Sukasada
Sebagai bahan pertimbangan bagi kakak,bersama surat ini juga dilampirkan susunan
pengurus gugus depan persiapan,pangkalan SMP negeri 4 Sukasada dan data anggota
pramuka yang kami bina .
Demikian surat ini disampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui , Ketua Gugus Depan Persiapan

Kepala SMP Negeri 4 Sukasada Pangkalan SMP Negeri 4 Sukasada

Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd. Luh Mustiadi,S.Pd

GERAKAN PRAMUKA
 GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN : SMP NEGERI 4 SUKASADA.
Alamat : Desa Panji Anom,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng

STRUKTUR ORGANISASI
MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN SMP NEGERI 4 SUKASADA
MASA BAKTI 2016 s/d 2018

Ketua Mabigus : Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd

Wakil Ketua Mabigus : Nyoman Artana
Sekretaris : Ni Made Suwiriyanti A,S.Pd
Anggota : Ketut Sutama,B.A.
Ni Made Widiastrini S.Pd
Drs.I Gede Sudeksa
Luh Ayu Rupini

Mengetahui , Ketua Gugus Depan Persiapan

Kepala SMP Negeri 4 Sukasada Pangkalan SMP Negeri 4 Sukasada
Selaku Kamabigus

Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd. Luh Mustiadi,S.Pd

GERAKAN PRAMUKA
 GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN : SMP NEGERI 4 SUKASADA.
Alamat : Desa Panji Anom,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng

STRUKTUR PENGURUS
GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN SMP NEGERI 4 SUKASADA
MASA BAKTI 2016 s/d 2018

Ketua Mabigus : Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd

Ketua Gugus depan : Luh Mustiadi,S.Pd
Sekretaris : Ni Made Suwiriyanti A,S.Pd
Bendahara : Ni Nyoman Sumesari,S.Pd

Pembina ( Pa ) : I Putu Mas,S.Pd

Pembantu Pembina : Nyoman Ega Cidrawan
I Gede Yana
Pembina ( Pi ) : Luh Mustiadi,S.Pd
Pembantu Pembina ( PI ) : Ni Putu Diah Purnami Dewi

Mengetahui , Ketua Gugus Depan Persiapan

Kepala SMP Negeri 4 Sukasada Pangkalan SMP Negeri 4 Sukasada
Selaku Kamabigus

Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd. Luh Mustiadi,S.Pd

GERAKAN PRAMUKA
 GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN : SMP NEGERI 4 SUKASADA.
Alamat : Desa Panji Anom,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng

DAFTAR NAMA ANGGOTA GUDEP

Satuan : Penggalang ( Putra )
Nama : Regu Elang
Nama Anggota :
1. Kadek Nova Ariastawan
2. Bintang Dwi Putra
3. Putu Nova Aristia Yuda
4. Putu Juliada
5. Gede Wardana
6. Putu Kusuma Wijaya.
7. Made Budayasa
8. Simon Ariasa

Nama Regu : Garuda

Nama Anggota :
1. Kadek Mei Jayantha Hardi
2. Nyoman Agus Indra Satya Darma
3. Komang Sastra Dipta Sugangga
4. Nyoman Hendrik Wijaya
5. Komang Budi Artawan
6. Ketut Sukadana
7. Made Merta Widiasa
8. Putu GilangSuryadana

Satuan : Penggalang ( Putri )

Nama Regu : Wijaya Kusuma
1. Luh Sri Widiantari
2. Komang Tria Larasati
3. Luh Juliantini
4. Putu Mayoni
5. Luh Riasih
6. A.A.A.W. Candra Dewi
7. Ni Putu Meri Martini
8. Kadek Irmayanti
Nama Regu : Tulip
1. Made Sartini
2. Kadek Yastini
3. Luh Tania Sintia Dewi
4. Luh Sri Astini
5. Putu Eka Anggri Yanti
6. Ni Putu Putri Liana Lestari
7. Ketut Irin Nandia Ayutami
8. Made Winda Yanti
Nama Regu : Mawar
1. Kadek Novia Ardana
2. Made Sumertini
3. Luh Riasih
4. Komang Suwiastini
5. Luh Putu Sukaningsih
6. Kadek Suliantini
7. Kadek Sinta Parmini
8. Komang Yuni Triani
9. Sukreni
Nama Regu : Mawar
 1. Luh Listrianingsih
2. Kadek Dwi Andayani
3. Siti Juliatin
4. Made Titin Novia Utami Putri
5. Putu Novi Andiantini
6. Ni Putu Ratna Novita Wardani
7. Putu Arik Damayani
8. Luh Putu Musti Ariantini
9. Kadek Suryani

Mengetahui , Ketua Gugus Depan Persiapan

Kepala SMP Negeri 4 Sukasada Pangkalan SMP Negeri 4 Sukasada
Selaku Kamabigus

Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd. Luh Mustiadi,S.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PERSIAPAN
PANGKALAN : SMP NEGERI 4 SUKASADA.
Alamat : Desa Panji Anom,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng

DATA ANGGOTA
GUDEP PERSIAPAN
PANGKALAN SMP N 4 SUKASADA

Nomor Gugus Depan :

Kwaran : Sukasada
Kwarcab : Buleleng
Alamat : Desa Panji Anom,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng
Nomor Telepon : 081338655622

1. PESERTA DIDIK
N
Gol Syarat Kecakapan Umum Syarat Kecakapan Khusu Garuda Teladan Ket
o
Calo
Mula Bantu Tata
1 Siaga n

Calo Ram Tera Purw

Rakit Madya Utama
2 Penggalang n u p a
  
Calo Purw
Bantara Laksana Madya Utama
3 Penegak n a

Calo Purw
Pendega Madya Utama
4 Pandega n a

2. PEMBINA PRAMUKA
N Pa/ Tempat dan Tugas Pendidikan Ket
Nama Lengkap
o Pi Tanggal Lahir Kepramukaan Kepramukaan Umum
1 Putu Mas,S.Pd Pa Bll, 31-12-1964 Pembina KMD
2 Luh Mustiadi, S.Pd Pi Sgr, 06-07-1969 Pembina KMD
3 Nym. Ega Cidrawan Pa Sgr, 07-04-1998 Pembantu 
4 I Gede Yana Pa Sgr, 04-03-1997 Pembantu 
5 Ni Pt. Diah Purnami D Pi Sgr, 20-03-2000 Pembantu 
3.Majelis Pembimbing Gugusdepan

Jabatan
No Nama Lengkap Pa/Pi Ket
Mabigus Umum

1 Putu Astabawa, S.Pd,M.Pd Pa 

3.Rekapitulasi Data Anggota

Peserta didik : Penggalang = 47 orang
Pembina Pramuka : Pa = 3 orang
Pi = 2 orang
Jml = 5 orang
Mabigus : Pa = 1 orang
Jml Seluhnya = 58 orang
3. Kegiatan
a) Latihan Satuan

No Latihan Satuan Hari Jam Tempat

1 Penggalang Minggu 07.30-10.00 SMP N 4 Sukasada

4. Dukungan Sarana dan Prasarana

No Sarana dan prasarana Satuan Keterangan

1 Sanggar Bakti

2 Lapangan kegiatan ada

3 Peralatan kegiatan

4 Tenda 2 Buah

5 Buku administrasi

6 Dana dari :

a. Iuran anggota Rp.

b. Bantuan Mabigus Rp.

c. Sumber lain Rp.

 Jumlah Rp.

Mengetahui , Ketua Gugus Depan Persiapan

Kepala SMP Negeri 4 Sukasada Pangkalan SMP Negeri 4 Sukasada
Selaku Kamabigus

Putu Astabawa,S.Pd,M.Pd. Luh Mustiadi,S.Pd