PENGKAJIAN RAWAT INAP MEDIS ANAK

Nama : Mira riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Alamat : Jl. Malengkeri III Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
Dikirim : IGD RS Labuang Baji 1. Paracetamol 500mg/oral Bila demam
Diagnosa : Demam Dengue 2.
Umur : 13 tahun 2 bulan 23 hari 3.
Lahir Tgl : 20 – 5 – 2008 4………………… ……………………… …………………….
Cukup Kurang Bulan : Cukup Bulan
Dirumah/ RB/ RS : Rumah Sakit
Ditolong Oleh : Dr. Bidan Dukun
Agama Islam
Riwayat Penyakit diberikan oleh : Pasien & Orang tua Pasien
ANAK (Ke 3 dari 3 Anak) keguguran 0 kali
Lamanya Penyakit:
Anak perempuan usia 13 tahun 2 bulan masuk Rumah Sakit dengan NO SEX TGL LAHIR SEHAT/SAKIT APA KARENA
keluhan utama demam yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS. 1 P 22-7-1999 SEHAT
Demam dirasakan terus-menerus dan berkurang dengan pemberian obat 2 L 17-11-2002 SEHAT
penurun panas. Tidak kejang. Tidak sakit kepala. Tidak sesak, tidak batuk. 3 P 20-15-2008 PENDERITA
Anak merasa mual. Ada muntah frekuensi 3 kali dialami 1 hari sebelum
4
masuk RS, berisi sisa makanan dan minuman. Anak malas makan, mau
5
minum sedikit-sedikit. Buang air kecil berwarna kuning lancar. Buang air
6
besar encer, warna coklat tua, ada ampas, tidak ada lendir dan darah,
dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS, frekuensi 3-4 kali per hari.
Riwayat mimisan tidak ada, riwayat perdarahan gusi tidak ada, buang air AYAH IBU
besar kehitaman dan buang air kecil kemerahan tidak ada. Riwayat Nama : Syukur Satunia
penderita demam berdarah di lingkungan sekitar rumah tidak ada, Tgl. Lahir : 12-12-1975 31-12-1973
riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya tidak ada. Pekerjaan : Buruh Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP SLTP

KESEHATAN
Riwayat Alergi : Tidak ada Ayah : Sehat
Mengamati Tangan Sudah (lupa) Ibu : Sehat
Meraih benda Sudah (lupa) Keluarga Lain : Sehat
Tengkurap Sendiri Sudah (usia 3 bulan) PEDIGREE
M A K A N A N : Nasi, Lauk pauk, Sayur, Makanan Pedas
ASI : Pernah Sampai Umur : 2 t a h u n
Tidak Pernah
BELUM TIDAK
STATUS IMUNISASI 1 2 3 4 5
PERNAH TAHU kali
Masuk Bagian Anak Ke 1
BCG  tanggal 12 Agustus 2021 Jam 7.48
HEPATITIS     Meninggal tanggal Jam
POLIO    Pulang tanggal Jam
DPT    Sembuh /tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Campak 
HIB   
Dirawat selama bulan hari jam
IPD/Pneumokokus
Varicella DIAGNOSIS
Typhoid 1 Suspek infeksi virus dengue
Lain-lain 2 Diare Akut
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA 3 Dehidrasi Ringan Sedang
Difteri Tidak pernah Varicella Tidak pernah 4
Tetanus Tidak pernah Diare Pernah Makassar, : Tgl : …………………………………………… Jam : ………………
Pertusssis Tidak pernah Kejang Tidak pernah
Demam Typhoid Tidak pernah Hepatitis Tidak pernah
Tuberculosis Tidak pernah Morbilli Tidak pernah
Ashma Bronchiale Tidak pernah Malaria Tidak pernah Nama dan tanda tangan Dokter
Ikterus Neonatorum Tidak pernah Lain-lain Tidak pernah

Mohon untuk tidak menggunakan singkatan dalam peenulisan diiaagnosa, ttindakkan & obat serta ditulis dengan benar dan jelas
 NAMA : MIRA No. Rekam Medis : 395265
PEMERIKSAAN FISIS
PERTAMA Tgl Lahir 20/05/2008 L/P Ruangan : Kamar 6 GD. C lt 3

BB : 37 Kg - Payudara : Tidak ada kelainan

PB/TB : 145 Cm - Jantung :
LLA : 20 Cm PP : Ictus cordis tidak tampak
Lingkar Kepala : 52 Cm PR : Thrill tidak teraba
Lingkar Dada : 74 Cm PK : Batas atas jantung intercostal III sinistra, batas kiri linea
Lingkar Perut : 75 Cm midclavicularis sinistra, batas jantung kanan linea parasternalis dextra
BB/TB : 37/38 x 100% = 97% (Gizi Baik) PD : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung tidak
TB/U : 145/157 x 100% = 92% (Perawakan Normal) ada
- Paru :
BB/U : 37/46 x 100% = 80% (BB normal)
PP : Simetris kiri sama kanan
Status Gizi : Gizi Baik
K.U : Sakit Sedang PR : Sela iga kiri - kanan sama
Tekanan darah : 100/70 Nadi : 125x/menit Pernapasan : 24x/mnt Suhu : 38,2 PK : Batas paru hepar intercostalis VI kanan, batas paru belakang
Pucat : Tidak Pucat kanan vertebra torakal IX, batas paru belakang kiri vertebra torakal XI
Ikterus : Tidak Ikterus PD : Bunyi napas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Kulit : Tidak ada peteki, turgor kulit kembali cepat
Edema : Tidak ada edema ABDOMEN :
Kepala : Normocephal PP : Datar, ikut gerak napas
Muka : Tidak ada wajah dismorfik
PD : Peristaltik ada kesan meningkat
Rambut : Hitam, sukar dicabut
PR : Nyeri tekan ada
Ubun-ubun Besar : Sudah menutup
Telinga : Tidak ada otorea Lien : Tidak teraba
Mata : Mata cekung, tidak ada konjungtivitis
Hati : Tidak teraba
Hidung : Tidak ada rinore
Bibir : Kering
Massa : Tidak teraba
Lidah : Tidak ada lidah kotor PK : Timpani
Mulut : Tidak ada stomatitis
Kelenjar2 Limfa : Tidak ada limfadenopati
Gigi : Alat Kelamin : Tidak ada kelainan
Tenggorok : Tidak hiperemis Status Pubertas : A2M3P2
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis Anggota gerak : Tidak ada nyeri sendi dan otot
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk negatif
Kol Vertebralis : Tidak ada scoliosis dan gibbus
Refleks Fisiologis :
THORAKS : KPR : ada / ada BPR : ada / ada
- Bentuk : Simetris kiri kanan APR : ada / ada TPR : ada / ada
Reflek Patologik :
Refleks Babinski Negatif

RESUME PASIEN :
Anak perempuan usia 13 tahun 2 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan utama demam yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan terus-
menerus dan berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Anak merasa mual. Ada muntah frekuensi 3 kali dialami 1 hari sebelum masuk RS, berisi sisa
makanan dan minuman. Anak malas makan, mau minum sedikit-sedikit. Buang air besar encer, warna coklat tua, ada ampas, tidak ada lendir dan darah, dialami sejak
3 hari sebelum masuk RS, frekuensi 3-4 kali per hari. Riwayat perdarahan spontan tidak ada. Riwayat penderita demam berdarah di lingkungan sekitar rumah tidak
ada.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum sakit sedang/Gizi baik/GCS 15 (E4M6V5)
TD : 100/70 mmHg Nadi: 125x/menit Pernapasan: 24x/menit Suhu: 38,2oC SpO2: 99 % Tanpa modalitas
Mata cekung, bibir kering, peristaltik ada kesan meningkat, nyeri tekan abdomen ada
Tes Rumple Leed : Positif

PENILAIAN NYERI
Nyeri Tidak Ya: Onsel : Akut kronis

Frekuensi : …………………… Skala Nyer : 1 (NRS) ...... (metode : NRS/BPS/FLACC/NIPS)

Pencetus : …………………… Lokasi Nyeri :kepala
Gambaran Nyeri : …………………… Durasi : ……………………
DIAGNOSIS KERJA :
- Suspek infeksi virus dengue
- Diare akut
- Dehidrasi ringan sedang

ANJURAN :
- Makan biasa, minum semampunya
- Atasi dehidrasi
- Atasi diare akut
- Periksa darah rutin per hari (terutama untuk evaluasi PLT, HCT)
- Observasi tanda vital

TATALAKSANA :
- Infus Asering 1840 cc/24 jam/intravena = 76 cc/jam/iv = 25 tpm
- Paracetamol 370mg/8 jam/ Intravena (jika suhu tubuh > 38 C)
- Zink 20 mg/24 jam/oral
- Domperidone 5 mg/8 jam/oral
- Farbion 1 amp/24 jam/IV

RESEP
R/ Asering infus 500 mL Kolf No. IV R/ Domperidone syr 5mg/5mL fls No. I
S 76 cc/jam/iv S 1 dd 1 cth

R/ Paracetamol infus 1 gr No. I R/ Farbion amp No. I

S 470mg / 8 jam / IV S 1 dd 1 amp

R/ Zink syr 20 mg/5 mL fls No. I

S 1 dd 1 cth

TANDA TANGAN

DOKTER JAGA/MERAWAT PASIEN : 1.

DOKTER PEMBIMBING : 2.

KETERANGAN :
- Dokter Jaga/Merawat pasien adalah Residen yang melihat/bersama Ko-Ass melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien yang dijadikan status
- Dokter pembimbing adalah Residen yang memberikan diskusi mengenai cara penulisan
status dan teori penyakit dan penatalaksanaan pasien yang dijadikan diskusi.
 Nama : Mira
Tgl Lahir : 20-5-2008 L/P
No. RM : 395265

Ruangan : Kamar 6 GD. C Lt. 3 RS Labuang Baji Halaman Ke : 1

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
12-8-2021 Subjektif
(13.00) Anak perempuan usia 13 tahun 2 bulan masuk
Rumah Sakit dengan keluhan utama demam
dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS. Demam
dirasakan terus-menerus dan berkurang dengan
pemberian obat penurun panas. Anak merasa
mual. Ada muntah frekuensi 3 kali dialami 1
hari sebelum masuk RS, berisi sisa makanan
dan minuman. Anak malas makan, mau minum
sedikit-sedikit. Buang air kecil berwarna kuning
lancar. Buang air besar encer, warna coklat tua,
ada ampas, tidak ada lendir dan darah, dialami
sejak 3 hari sebelum masuk RS, frekuensi 3-4
kali per hari. Riwayat perdarahan (mimisan, gusi
berdarah) tidak ada. Riwayat penderita demam
berdarah di lingkungan sekitar rumah tidak ada,
riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya
tidak ada.

Objektif
KU : Sakit sedang/Gizi baik/ GCS 15
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 112x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 37,2oC

Kepala : Mata cekung, bibir kering

Paru : Bunyi napas vesikuler, ronkhi dan

wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising

jantung tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada kesan meningkat, ada

nyeri tekan abdomen, hepar dan lien tidak
teraba

Rumple Leed : Positif (> 10 peteki)

Hematologi (12-6-2021)
WBC : 4.58 (N:4.11-11.30)
HGB : 12,6 (N:12.3 – 15.3)
HCT : 35,7% (N:35,9-44,6)
PLT : 170 (N:172-450)
NEUT : 74,1
LYMPH : 13,3
MONO : 12,1
 Nama : Mira
Tgl Lahir : 20-5-2008 L/P
No. RM : 395265

Ruangan : Kamar 6 GD. C Lt. 3 RS Labuang Baji Halaman Ke : 2

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Assessment :
- Suspek infeksi virus dengue
- Diare akut
- Dehidrasi ringan-sedang

Planning :
- Atasi dehidrasi - Infus Asering
1840 cc/24 jam/iv
= 76 cc/jam = 25 tpm

- Atasi diare akut - Zink 20 mg/24

jam/oral

- Atasi Demam
- Paracetamol 370 mg/8
jam/IV

- Atasi mual dan muntah - Domperidone 5 mg/8

jam/oral

- Farbion 1 ampul/24
jam/IV

- Makan biasa, minum

semampunya

- Cek darah rutin

- Periksa antigen NS1,

kimia darah, elektrolit

13-8-2021 Subjektif
(11.00) Anak masih ada demam. Perjalanan penyakit hari ke-
4. Tidak batuk, tidak sesak. Tidak muntah, masih ada
mual. Muncul bintik-bintik merah di lengan dan kaki.
Anak masih sulit makan, anak mau minum. Buang air
kecil lancar, warna kuning. Buang air besar encer,
ada ampas, frekuensi 2 kali.

Objektif
Keadaan umum : Lemah
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Pernapasan : 22x/menit
o
Suhu : 37,8 C
 Nama : Mira
Tgl Lahir : 20-5-2008 L/P
No. RM : 395265

Ruangan : Kamar 6 GD. C Lt. 3 RS Labuang Baji Halaman Ke : 3

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Kepala : Mata cekung, bibir kering

Paru : Bunyi napas vesikuler, ronkhi dan

wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising

jantung tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada kesan meningkat,

nyeri tekan abdomen ada berkurang, hepar dan
lien tidak teraba

Kulit : Ada peteki di ekstremitas

Rumple Leed : Positif (> 10 peteki)

Hematologi (13-6-2021)
WBC : 2.29 (N:4.11-11.30)
HGB : 12,2 (N:12.3 – 15.3)
HCT : 37,6% (N:35,9-44,6)
PLT : 81 (N:172-450)
NEUT : 74,2
LYMPH : 21,0
MONO : 4,8

SGOT/SGPT : 94/47 (N:5-40/7-56)

Na/K/Cl : 138/3,4/98 (N:135-145/3,5-5,0/94-111)

Antigen NS1 : Positif

Assessment :
- Demam berdarah dengue grade I
- Diare akut teratasi
- Dehidrasi ringan sedang
- Trombositopenia
- Leukopenia - Infus KA-EN 3B
- Hipokalemia 28 tpm
- Zink 20 mg/24
Planning : jam/oral
- Jamin hidrasi - Paracetamol 370 mg/8
- Atasi Demam jam/IV (bila demam)
- Jamin intake - Domperidone 5 mg/8
- Koreksi elektrolit
jam/IV
- Farbion 1 ampul/24
jam/IV
- Makan biasa, minum
semampunya
- Cek darah rutin
 Nama : Mira
Tgl Lahir : 20-5-2008 L/P
No. RM : 395265

Ruangan : Kamar 6 GD. C Lt. 3 RS Labuang Baji Halaman Ke : 4

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
14-8-2021 Subjektif
(13.00) Anak tidak demam. Perjalanan penyakit hari ke-5.
Tidak batuk, tidak sesak. Tidak muntah, masih mual
sedikit. Ada bintik-bintik merah di lengan dan kaki.
Anak mau makan sedikit-sedikit, mau minum. Buang
air kecil lancar, warna kuning. Buang air besar
konsistensi lunak, warna kuning, frekuensi 1 kali.

Objektif
KU : Lemah
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 20x/menit
o
Suhu : 37,1 C

Paru : Bunyi napas vesikuler, ronkhi dan

wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising

jantung tidak ada

Abdomen : Peristaltik ada kesan normal, hepar

dan lien tidak teraba

Kulit : Ada peteki

Hematologi (14-6-2021)
WBC : 3.67 (N:4.11-11.30)
HGB : 12,3 (N:12.3 – 15.3)
HCT : 44,9% (N:35,9-44,6)
PLT : 77 (N:172-450)
NEUT : 74,0
LYMPH : 21,4
MONO : 4,6

Assessment :
- Demam berdarah dengue grade I
- Diare akut teratasi
- Dehidrasi ringan
- Trombositopenia
- Leukopenia
 Nama : Mira
Tgl Lahir : 20-5-2008 L/P
No. RM : 395265

Ruangan : Kamar 6 GD. C Lt. 3 RS Labuang Baji Halaman Ke : 5

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Planning : - Infus KA-EN 3B
- Jamin hidrasi = 28 tpm
- Atasi Demam - Zink 20 mg/24
- Jamin intake
jam/oral
- Paracetamol 370 mg/8
jam/IV (bila demam)
- Farbion 1 ampul/24
jam/IV
- Makan biasa, minum
semampunya
- Cek darah rutin