KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan kami
gunakan untuk kepentingan perbaikkan mutu pelayanan di puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (˅) pada salah satu pernyataan yang
ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Uraian Buruk Kurang Baik Sangat

Baik
A Pendaftaran
1. Kecepatan Pendaftaran
2. Keramahan Petugas
3. Kejelasan tulisan pada kartu obat
B Keuangan
4. Kecepatan pelayanan keuangan
5. Keramahan Petugas
6. Kejelasan perhitungan keuangan
C Menunggu
7. Lama menunggu untuk pemeriksaan
8. Kenyamanan ruang tunggu
9. Kebersihan ruang tunggu
10. Keindahan taman
11. Kejelasan papan petunjuk
D Poliklinik
12. Kecepatan Perawat/Bidan membantu
13. Keramahan Perawat/Bidan
14. Kejelasan informasi dari Perawat/Bidan
15. Kecepatan pemeriksaan Dokter
16. Keramahan Dokter
17. Kejelasan informasi dari Dokter
18. Kerapihan tempat periksa
19. Kebersihan tempat periksa
E Laboratorium
20. Kecepatan pemeriksaan
21. Keramahan Petugas
22. Kejelasan informasi
F Instalasi Gawat Darurat
23. Kecepatan Pelayanan
24. Keramahan Petugas
 25. Pelayanan Obat
26. Kejelasan Informasi

G Saran

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
 KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT INAP

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan kami
gunakan untuk kepentingan perbaikkan mutu pelayanan di puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (˅) pada salah satu pernyataan yang
ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Uraian Buruk Kurang Baik Sangat

Baik
A Pendaftaran
1. Kecepatan Pendaftaran
2. Keramahan petugas pendaftaran
B Dokter
3. Kecepatan Dokter dalam menangani keluhan
penyakit anda
4. Keramahan Dokter
5. Tanggapan Dokter terhadap keluhan anda
6. Kejelasan informasi
C Perawat/Bidan
7. Kecepatan Perawat/Bidan dalam membantu
8. Keramahan Perawat/Bidan
9. Kejelasan informasi tentang tindakan yang
dilakukan
10. Keteraturan pengukuran Suhu dan tekanan
darah
D Makanan
11. Menu yang dihidangkan
12. Penata makanan / penampilan makanan
13. Ketepatan waktu penyajian makanan
E Kenyamanan dan Kebersihan
14. Kebersihan ruangan
15. Kebisingan
16. Gangguan dari nyamuk
17. Perapihan tempat tidur
18. Penerangan di kamar pasien
19. Kebersihan kamar mandi/WC
20. Persediaan air di kamar mandi/WC
21. Pembuangan sampah di keranjang sampah
F Sarana Medik
 22. Kecukupan peralatan pemeriksaan di
puskesmas
23. Kelengkapan obat di puskesmas
24. Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi
25. Kejelasan perincian biaya
26. Kesesuaian harga obat

G Saran

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................