KOPERASI PENGGUNA DAN USAHAWAN SELANGOR

BERHAD (KOPUSEL)
D/A B2-11 ALAM IDAMAN JALAN TAMAN TASIK
PUCHONG 47100 PUCHONG SELANGOR

Bilangan:
Diluluskan:

PERMOHONAN MENJADI AHLI

(Undang-undang Kecil 10)
Nama:
Alamat:

Tarikh:

Koperasi Pengguna & Usahawan Selangor Berhad

B2-11 Alam Idaman
Jalan Taman Tasik Puchong
Puchong
47100 Puchong

Tuan,

Saya memohon menjadi ahli Koperasi ini dan maklumat-maklumat mengenai saya adalah
berikut :

a) Nama penuh :
b) Warganegara: (c) No.Kad Pengenalan
d) Umur: (e) Tarikh lahir:
f) Tempat lahir: (g) Agama:
h) Alamat tetap:
i) Pekerjaan:
j) Nama dan alamat majikan:

k) Gaji sebulan RM Pendapatan sebulan RM:

-2-
(l) Keahlian dalam Koperasi dan pertubuhan lain:
Nama Koperasi :

Nama Pertubuhan :

(2) Saya merupakan pemilik/perniagaan:

a)
b)
c)
d)

(3) Saya memohon untuk memiliki 100 unit saham berharga RM1.00 satu
unit. Bersama ini saya sertakan sebanyak RM 110 iaitu wang bayaran
masuk sebanyak RM10.00 dan RM 100 untuk harga 100 unit
Saham.

Nota: Bayaran bulanan adalah RM50.00

(4) Saya setuju tidak dibenarkan keluar menjadi ahli Koperasi selama SATU tahun
dari tarikh saya menjadi ahli Koperasi.

Yang benar,

(Tandatangan pemohon)

Maklumat Waris:
Nama:
No K/P:
Hubungan:
No H/P: