Satuan Pendidikan memahami PTM baik dari Pendidik, tenaga kependidikan,;

Satuan pendidikan menyiapkan/menyediakan property yang mendukung pelaksanaan kegiatan yang

sesuai dengan prokes, tata tertib/ketentuan PTM yang mengacu pada prokes, proses atau teknis
kedatangan dan kepulangan peserta didik yang sesuai prokes.

Satuan pendidikan melaporkan kepada Cabang dinas pendidikan wilayah I;

Satuan pendidikan melaporkan kesiapan kepada Unit Kesehatan (puskesmas) dan BNPD terdekat
guna dilakukan pengecekan;

Apabila hasil pengecekan persiapan dinyatakan kurang, maka satuan pendidikan wajib menyediakan
atau melengkapi;

Apabila hasil pengecekan oleh puskesmas atau BNPD dinyatakan sesuai standar maka PTM dapat
langsung dilaksanakan.

Angket kepada peserta didik atau izin dari orangtua peserta didik.

Nama orangtua

Nomor telp

Nama siswa

Kelas/program

Absen

Nomor telp

Alamat rumah

Berangkat ke sekolah
a. Diantar
b. Berangkat sendiri

Alat transportasi yang digunakan

a. Sepeda motor
b. Mobil
c. Sepeda
d. Jalan kaki

Mempunyai penyakit komorbid (penyakit bawaan)

a. Ya
b. Tidak

Mohon (bagi yang mempunyai) penyakit komorbid dapat mencantumkan nama penyakitnya

Dengan ini menyatakan, sebagai orang tua/wali peserta didik (pilih A atau B) untuk mengikuti
program PTM SMA Negeri 1 Semarang.
Pernyataan ini, saya sampaikan dengan benar dan penuh rasa tanggungjawab.
(tandatangan)