SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

   Nama : ...

   tempat, tgl. Lahir : ...

   alamat : ...

   orang tua dari siswa : ...

   kelas, absen : ...

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, dengan ini menyatakan
dengan sungguh-sungguh:

1. Mengiginkan  dan setuju dilaksanakan pembelajaran  pada tahun 2021/2022

dilakukan secara tatap muka di sekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan COVID-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemi COVID-19;
4. Membebaskan SMA Negeri 1 Semarang dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.

Semarang, 2021

Yang membuat pernyataan,

..........................