TUGAS PENDOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Disusun Oleh:

Mohamad Deden Adam

Profesi Ners Kelas A
711490121028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO
2021
A. Pengkajian

Tanggal Masuk : 23 Januari 2019

Sumber Informasi : Keluarga

Ruang / Kelas : Kelas III B Wanita

Tanggal Pengkajian : 24 Jan 2019

No. Reg : 102.009

Diagnosa Medis : Demam Thypoid

1. DATA DEMOGRAFI

a. Identitas Klien

Nama : Ny. RR

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Melon Perumahan Ersa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Suku : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : URT
 Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

Lain-lain :-

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan Masuk RS

Klien masuk rumah sakit karena panas tinggi

2) Keluhan Utama

Pada saat dikaji pada tanggal 24 Januari 2019 klien

mengeluh panas tinggi

3) Kronologis Keluhan Utama

Pada saat dikaji klienmengatakan badannya panas naik

turun sebelum masuk rumah sakit. Klien mengatakan panasnya

tinggi pada waktu siang dan malam hari. Klien mengatakan

mengeluh nyeri bila saat beraktifitas/bergerak dan hilang apabila

saat beristirahat.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah masuk RS

dan klien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, klien

tidak merokok, tidak minum-minuman keras, dan tidak memiliki

alergi pada makanan.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan :

= Laki-Laki = Meninggal

= Perempuan = Klien

= Menikah ------ = Tinggal Serumah

2) Riwayat kesehatan anggota keluarga

Klien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara keluarga

klien tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien. Klien

juga mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama

sebelumnya

d. Riwayat Psikososial

Keluarga mengatakan pola komunikasi klien baik dengan

orang-orang disekitarnya baik keluarga maupun tetangga. Keluarga

mengatakan pembuat keputusan dikeluarga adalah ayah klien dan

meminta pendapat dari ibu klien. Klien mengatakan orang yang

terdekat dengan klien adalah ibu klien. Keluarga mengatakan klien

 tidak mengikuti kegiatan dalam kemasyarakatan. Klien mengatakan

saat ini klien dan keluarga baik-baik saja dalam menyikapi sakit

yang diderita klien. Klien mengatakan menanggapi penyakit yang

diderita dengan ikhlas. Dalam mengambil keputusan klien sering

klien mengatakan mengambil keputusan sering dibantu oleh ayah

dan ibu klien.

e. Keadaan Spiritual Pasien

Klien beragama islam, klien mengatakan sumber

kekuatannya adalah Allah SWT. Klien mengatakan sebelum sakit

klien selalu beribadah kepada Allah SWT dengan melaksanakan

sholat 5 waktu dan klien selalu berdoa agar penyakitnya cepat

sembuh. Klien mengatakan karena kondisinya yang saat ini sakit

klien tidak melakukan kegiatan keagamaan. Klien mengatakan tidak

terlibat dalam organisasi keagamaan.

f. Kondisi Lingkungan Rumah

Keluarga mengatakan keadaan lingkungan rumah klien

bersih dan tidak mudah banjir, mempunyai kamar mandi dan wc

sendiri. Status rumah klien adalah milik sendiri.

g. Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Sebelum Sakit : Frekuensi makan baik, nafsu makan

dihabiskan, waktu makan tepat waktu, porsi

makan dihabiskan, tidak mual muntah, porsi

 makan 3 kali / hari.

Saat Sakit : Frekuensi makan 1-2 kali / hari nafsu makan

kurang baik, porsi makan kadang tidak

dihabiskan, hanya dihabiskan 5-6 sendok

makan, klien mengeluh mual muntah.

2) Cairan

Sebelum Sakit : Frekuensi minum baik, selalu minum air putih,

tidak dehidrasi, klien minu 4-6 gelas/hari atau

±1000ml/hari

Saat Sakit : Frekuensi minum tidak baik, klien minum 2-3

gelas/hari atau ±500 ml/hari

3) Eliminasi

BAK

Sebelum Sakit : Frekuensi BAK 3-4 x/hari, waktunya tidak

menentu, baunya khas urine warnanya kuning.

Saat Sakit : Klien mengatakan sulit BAK, klien tidak

terpasang kateter, warna urine kuning pucat.

BAB

Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak sulit BAB, klien BAB

1-2 x/hari.

Saat Sakit : Klien mengatakan sulit BAB, klien belum

BAB sudah 2 hari.

 4) Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit : Saat dikaji klien mengatakan tidak ada

kesulitan saat tidur.

Saat Sakit : Klien mengatakan susah tidur karena sering

mendengar bising, dan sering terbangun pada

malam hari.

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Klien selalu melakukan aktivitas setiap hari.

Saat Sakit : Klien lebih banyak berbaring diatas tempat

tidur.

6) Personal Hygiene

Sebekum Sakit : Klien biasanya mandi 2-3 x/hari sering

menggosok gigi dan selalu mencuci rambut.

Saat Sakit : Klien hanya 1x sehari mandi dan hanya

dibantu keluarga.

7) Rekreasi

Klien mengatakan kadang rekreasi dihari libur bersama teman-

teman

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

2) Tanda-Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg R : 100 x/m

 SB : 390C N : 20 x/m

3) Tinggi Badan : 150 Cm

4) Berat Badan : 42 Kg

b. Pemeriksaan Sistemik

1) Sistem Penginderaan

a) Mata

Posisi mata simetris, tidak ada peradangan, tidak ada

edema pada kelopak mata, konjungtiva anemis, sclera

normal, pergerakan bola mata normal, refleks pupil terdapat

cahaya baik, klien tidak menggunakan kacamata, visus klien

normal, saat dilakukak refleks kornea klien bisa berkedip,

tidak ada nyeri tekan

b) Telinga

Saat dilakukan inspeksi telinga klien simetris kiri dan

kanan, kondisi telingan normal, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran normal, tidak memakai alat bantu pendengaran,

tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan pada telinga, saat

dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan dan saat dilakukan tes

weber, swabak, dan riner klien bisa mendengarnya (normal).

c) Hidung

Keadaan hidung baik, tidak terdapat peradangan,

keadaan rongga hidung simetris kiri dan kanan, saat

dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan, dan saat dilakukan

 tes penciuman klien bisa mencium baunya (normal).

d) Mulut dan Kerongkongan

Struktur mulut simetris kiri dan kanan, bibir klien

Nampak kering, terdapat sariawan, gusi nampak peradangan,

gigi klien sudah tanggal, lidah nampak kotor (terdapat

keputihan dilidah), gusi klien mengalamu perdarahan, saat

dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan, pada palatum tidak

ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

2) Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dan

pengembangan thoraks normal, irama nafas teratur, tidak ada

nyeri tekan, vocal premitus normal sebelah kiri terabah, bunyi

nafas normal.

3) Sistem Kardiovaskuler

Warna kulit merata, mukosa bibir pucat, tidak ada

pembengkakan vena jugularis, saat dilakukan palpasi pada

daerah aorta, pulmonal, trikuspit bikuspit semuanya normal, saat

dilakukan palpasi tidak ada nyeri tekan.

4) Sistem Pencernaan

Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, gerakan

abdomen normal dengan peristaltic usus 15x/menit, tidak ada

pembengkakan pada hepar, lien dan lambung, saat di palpasi ada

nyeri tekan, tidak teraba apakah edema pada hepar dan lien.Klien
 mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri bawah.

5) Sistem Perkemihan

Saat dilakukan pengkajian tidak terdapat nyeri tekan, ginjal

tidak teraba, klien tidak mengalami kesulitan dalam berkemih

(normal).

6) Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada perubahan

suara, tidak tremor, pigmentasi kulit normal.

7) Sistem Saraf

Klien tidak mengalami kelumpuhan, koordinasi gerakan

klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, tidak terdapat nyeri

otot, refleks sendi normal.

8) Sistem Muskuloskeletal

Tidak terdapat kaku pada otot, tidak ada nyeri tekan, keadaan otot normal,

kekuatan otot 4 4
4 4
9) Sistem Integumen

Turgor kulit baik, warna kulit normal, keadaan kulit normal

tidak terdapat lesi, dan jenis kulit lembab.

10) Sistem Reproduksi

Klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium Tanggal Pemeriksaan: 24 Januari 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi 13,6 g% 12,5 – 16

Leukosit 4,700 /π/ 4,0 – 10,5

Trombosit 82,000 juta /π/ 150,rb–450,rb

Hematokrit/PCV 42,4 % 36 – 45

a. Terapi Medis

Paracetamol drips

Ciprofloxacin

Ondansetron

Ketorolac
 KLASIFIKASI DATA

Data Obyektif Data Subjektif

1. Klien tampak terbaring lemas 1. Klien mengatakan badannya panas naik
2. Wajah klien tampak menahan nyeri turun sebelum masuk rumah sakit
3. Klien tampak gelisah 2. Klien mengatakan panasnya tinggi pada
4. Frekuensi makan 1-2 kali/hari waktu siang dan malam hari.
5. Porsi makan hanya dihabiskan 5-6 sendok 3. Klien mengeluh pusing
6. Bibir tampak kering 4. Klien mengeluh mual muntah
7. Terdapat sariawan 5. Nafsu makan makan menurun
8. Gusi tampak peradangan dan mengalami 6. Klien mengatakan nyeri pada perut
perdarahan sebelah kiri bawah
9. Lidah tampak kotor 7. Klien mengatakan mengeluh nyeri saat
10. Warna urine kuning pucat beraktifitas/bergerak dan hilang apabila
11. Peristaltic usus 15x/m saat beristirahat.
12. TTV 8. Klien mengatakan lidah terasa pahit
TD : 100/70 mmHG 9. Klien mengatakan sulit BAK
SB : 390C 10. Klien mengatakan sulit BAB,
N : 100 x/m 11. klien mengatakan belum BAB sudah 2
R : 20 x/m hari
13. TB : 150 cm 12. Klien mengatakan susah tidur karena
14. BB sering mendengar bising, dan sering
Sebelum Sakit : 45 Kg terbangun pada malam hari.
Saat Sakit : 42 Kg
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Demam Termoregulasi tidak efektif b.d
1. Klien mengatakan proses penyakit
badannya panas naik Merangsan sitesis dan
turun sebelum masuk pelepasan zat pirogen oleh
rumah sakit leukosit.
2. Klien mengatakan
panasnya tinggi pada Mengeluarkan endotoksin
waktu siang dan malam
hari. Bakteri salmonella thypi dan
3. Klien mengeluh pusing parathypi
DO :
1. Klien tampak terbaring Panas naik turun
lemah
2. TTV Termoregulasi tidak efektif
TD : 100/70 mmHg
SB : 390C
N : 100 x/m
R : 20 x/m
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Infeksi kuman pada usus halus Nyeri Akut b.d inflamasi
1. Klien mengatakan nyeri pada usus
pada perut sebelah kiri Peradangan pada usus halus
bawah
2. P : Nyeri dirasakan tiba- Mengeluarkan endotoksin
tiba. Nyeri dirasakan saat
beraktifitas atau bergerak Reaksi Inflamasi
dan hilang apabila saat
beristirahat. Nyeri Akut
3. Q : Nyeri dirasakan hilang
timbul seperti ditusuk-
tusuk
4. R : Nyeri dirasakan
dibagian perut kiri bawah
5. S : Skala Nyeri 4
6. T : Lama Nyeri +- 4-10 m
DO :
1. Wajah klien nampak
menahan nyeri
2. Klien tampak gelisah
3. TTV
TD : 100/70 mmHg
SB : 390C
N : 100 x/m
R : 20 x/m
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Intake in adekuat Defisit Nutrisi b.d kurangnya
1. Klien mengeluh mual asupan makanan
muntah Anoreksi
2. Klien mengeluh lidah
terasa pahit Disfungsi usus
DO :
1. Klien tampak nafsu Peradangan pada usus halus
makan menurun
2. Frekuensi makan 1-2 Kurangnya nafsu makan
kali/hari
3. Porsi makan hanya Defisit Nutrisi
dihabiskan 5-6 sendok
4. Bibir tampak kering
5. Terdapat sariawan
6. Gusi tampak
peradangan dan
mengalami perdarahan
7. Lidah tampak kotor
8. Peristaltic usus 15x/m
9. TB : 150 cm
10. BB :
Sebelum Sakit : 45 Kg
Saat Sakit : 40 Kg
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

No Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Termoregulasi tidak efektif Setalah dilakukan Manajemen Termoregulasi
b/d fluktuasi suhu tindakan keperawatan Observasi
lingkungan, proses penyakit diharapkan termoregulasi 1. Monitor tekanan darah,
Kategori : Lingkungan membaik dengan kriteria frekuensi pernafasan
Subkategori : Keamanan hasil : dan nadi.
dan Proteksi 1. TTV dalam rentang 2. Monitor dan catat tanda
Definisi :Kegagalan normal dan gejala hipotermia
mempertahankan suhu tubuh 2. Tidak ada perubahan atau hipertermia
dalam rentang normal. kulit dan tidak pusing Terapeutik
Dibuktikan dengan : 3. Gunakan matras
DS : penghangat, selimut
1. Klien mengatakan hangat, dan penghangat
badannya panas naik ruangan untuk
turun sebelum masuk menaikkan suhu tubuh,
rumah sakit jika perlu
2. Klien mengatakan 4. Sesuaikan suhu
panasnya tinggi pada lingkungan dengan
waktu siang dan malam kebutuhan pasien.
hari. Edukasi
3. Klien mengeluh pusing 5. Jelaskan cara
DO : pencegahan hipotermi
1. Klien tampak terbaring karena terpapar udara
lemah dingin
2. TTV Kolaborasi
TD : 100/70 mmHg 1. Kolaborasi pemberian
SB : 390C antipiretik jika perlu
N : 100 x/m
R : 20 x/m
2 Nyeri Akut b/d proses Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
peradangan tindakan keperawatan Observasi
Kategori : Psikilogis diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
Subkategori : Nyeri dan menurun. karakteristik, durasi,
Kenyamanan Dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Definisi : Pengalaman 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri.
sensorik atau emosional yang menurun 2. Identifikasi factor yang
berkaitan dengan kerusakan 2. Kemampuan memperberat dan
jaringan actual atau menuntaskan memperingan nyeri
fungsional, dengan onset aktivitas meningkat Terapeutik
mendadak atau lambat dan 3. Gelisah menurun 3. Berikan teknik non
berintensitas ringan hingga 4. Kesulitan tidur farmakologi untuk
berat yang berlangsung menurun mengurang rasa nyeri
kurang dari 3 bulan. (mis. TENS, hypnosis,
Dibuktikan dengan : akupresur, terapi music,
DS : biofeedback, terapi
1. Klien mengatakan nyeri pijat, aroma terapi,
pada perut sebelah kiri teknik imajinasi
bawah terbimbing, kompres
2. P : Nyeri dirasakan tiba- hangat/dingin, terapi
tiba bermain).
3. Q : Nyeri dirasakan Edukasi
hilang timbul seperti 4. Ajarkan teknik non
ditusuk-tusuk farmakologis untuk
4. R : Nyeri dirasakan mengurangi rasa nyeri
dibagian perut kiri bawah Kolaborasi
5. S : Skala Nyeri 4 5. Kolaborasi pemberian
6. T : Lama Nyeri +- 4-10m analgetik, jika perlu

DO :
1. Wajah klien nampak
 menahan nyeri
2. Klien tampak gelisah
TD : 100/70 mmHg
SB : 390C
N : 100 x/m
R : 20 x/m
3 Defisit Nutrisi b.d intake Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
yang tidak adekuat tindakan keperawatan Observasi
Kategori : Fisiologis diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi kebutuhan
Subkategori : Nutrisi dan membaik. kalori dan jenis
Cairan Dengan kriteria hasil : nutrient.
Definisi : Asupan nutrisi 1. Porsi makan yang 2. Monitor asupan
tidak cukup untuk memenuhi dihabiskan makanan
kebutuhan metabolisme. meningkat Terapeutik
Dibuktikan dengan : 2. Kekuatan otot 3. Berikan makanan tinggi
DS : pengunyah kalori dan tinggi
1. Klien mengeluh mual meningkat protein
muntah 3. Kekuatan otot 4. Berikan suplemen
2. Klien mengeluh lidah menelan meningkat makanan, jika perlu
terasa pahit 4. Berat badan Indeks Edukasi
DO : Masa Tubuh (IMT) 5. Ajarkan diet yang
1. Klien tampak nafsu membaik diprogamkan
makan menurun 5. Frekuensi makan Kolaborasi
2. Frekuensi makan 1-2 membaik 6. Kolaborasi dengan ahli
kali/hari gizi untuk menentukan
3. Porsi makan hanya jumlah kalori dan jenis
dihabiskan 5-6 sendok nutrient yang
4. Bibir tampak kering dibutuhkan, jika perlu
5. Terdapat sariawan
6. Gusi tampak peradangan
dan mengalami
 perdarahan
7. Lidah tampak kotor
8. Peristaltic usus 15x/m
9. TB : 150 cm
10. BB :
Sebelum Sakit : 45 Kg
Saat Sakit : 42 Kg
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
Hari / Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Kamis, 24 1 09.00 1. Memonitor tekanan darah, 14.00
Januari frekuensi pernafasan dan nadi. S:
2019 d/h : 1. Klien mengatakan
TD : 100/70 mmHg badannya panas naik
SB : 390C turun sebelum masuk
N : 100 x/m rumah sakit
R : 20 x/m 2. Klien mengatakan
09.20 2. Memonitor dan catat tanda panasnya tinggi pada
dan gejala hipotermia atau waktu siang dan malam
hipertermia hari.
d/h : 3. Klien mengeluh pusing
Masih terdapat tanda-tanda O:
hipotermia atau hipertermia 1. Klien tampak terbaring
09.30 3. Menggunakan matras lemah
penghangat, selimut hangat, 2. TTV
dan penghangat ruangan TD : 100/70 mmHg
untuk menaikkan suhu tubuh, SB : 390C
jika perlu N : 100 x/m
d/h : R : 20 x/m
Klien mengerti dan dapat A:
melakukan Masalah belum teratasi
10.25 4. Menyesuaikan suhu P:
lingkungan dengan kebutuhan Lanjutkan Intervensi
pasien. 1. Monitor tekanan darah,
d/h : frekuensi pernafasan dan
Klien dan Keluarga paham nadi.
11.00 5. Jelaskan cara pencegahan 2. Monitor dan catat tanda
hipotermi karena terpapar dan gejala hipotermia
 udara dingin atau hipertermia
d/h : 3. Gunakan matras
Klien dan Keluarga paham penghangat, selimut
12.00 6. Penatalaksanaan Pemberian hangat, dan penghangat
antipiretik ruangan untuk menaikkan
d/h : suhu tubuh, jika perlu
Pemberian Antipiretik 4. Sesuaikan suhu
Paracetamol 500mg/8jam lingkungan dengan
kebutuhan pasien.
5. Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
6. Pemberian antipiretik jika
perlu
2 09.15 1. Mengidentifikasi lokasi, 14.00
karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas 1. Klien mengatakan nyeri
nyeri. pada perut sebelah kiri
d/h : bawah
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba 2. P : Nyeri dirasakan tiba-
Q : Nyeri dirasakan hilang tiba
timbul seperti ditusuk-tusuk 3. Q : Nyeri dirasakan
R : Nyeri dirasakan dibagian hilang timbul seperti
perut kiri bawah ditusuk-tusuk
S : Skala Nyeri 4 4. R : Nyeri dirasakan
T : Lama Nyeri +- 4-10m dibagian perut kiri bawah
09.25 2. Mengidentifikasi factor yang 5. S : Skala Nyeri 3
memperberat dan 6. T : Lama Nyeri +- 4-10m
memperingan nyeri
d/h : O:
Faktor yang menyebabkannya 1. Wajah klien nampak
 yaitu naik turunnya panas menahan nyeri
klien 2. Klien tampak gelisah
09.40 3. Memberikan teknik non 3. TTV :
farmakologi untuk TD : 100/70 mmHg
mengurangi rasa nyeri yaitu SB : 390C
kompres hangat N : 100 x/m
d/h : R : 20 x/m
Nyeri mulai menurun A:
perlahan setelah diberikan Masalah belum teratasi
kompres hangat dari skala 4 P:
menjadi skala 3 Lanjutkan Intervensi
09.45 4. Mengajarkan teknik non 1. Identifikasi lokasi,
farmakologis untuk karakteristik, durasi,
mengurangi rasa nyeri frekuensi, kualitas,
d/h : intensitas nyeri.
Klien paham dan dapat 2. Identifikasi factor yang
melakukan memperberat dan
12.00 5. Kolaborasi pemberian memperingan nyeri
analgetik 3. Berikan teknik non
d/h : farmakologi untuk
Penatalaksanaan pemberian mengurang rasa nyeri
analgetik yaitu ketorolac 1 yaitu terapi
amp /iv / 12 jam 4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 09.22 1. Mengidentifikasi kebutuhan 14.00
kalori dan jenis nutrient. S:
d/h : 1. Klien mengeluh mual
Jenis makanan yang muntah
 dikonsumsi sesuai dengan 2. Klien mengeluh lidah
anjuran dokter terasa pahit
09.35 2. Memonitor asupan makanan O:
d/h : 1. Klien tampak nafsu
Asupan makanan yang makan menurun
dikonsumsi sesuai dengan 2. Frekuensi makan 1-2
anjuran dokter kali/hari
09.42 3. Memberikan makanan tinggi 3. Porsi makan hanya
kalori dan tinggi protein dihabiskan 5-6 sendok
d/h : 4. Bibir tampak kering
Makanan telah diberikan 5. Terdapat sariawan
sesuai dengan anjuran 6. Gusi tampak peradangan
10.00 4. Berikan suplemen makanan, dan mengalami
jika perlu perdarahan
d/h : 7. Lidah tampak kotor
Suplemen diberikan jika klien 8. Peristaltic usus 15x/m
menolak untuk makan 9. BB :
10.05 5. Ajarkan diet yang Sebelum Sakit : 45 Kg
diprogamkan Saat Sakit : 42 Kg
d/h : A:
Klien mengerti dan paham Masalah beelum teratasi
13.00 6. Kolaborasi dengan ahli gizi P:
untuk menentukan jumlah Lanjutkan intervensi
kalori dan jenis nutrient yang 1. Identifikasi kebutuhan
dibutuhkan kalori dan jenis nutrient.
d/h : 2. Monitor asupan makanan
Hasil kolaborasi yakni 3. Berikan makanan tinggi
pemberian makanan yang kalori dan tinggi protein
sesuai ketentuan atau anjuran 4. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
5. Ajarkan diet yang
 diprogamkan
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

No.
Hari / Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Jumat, 25 1 09.00 1. Memonitor tekanan darah, 14.00
Januari frekuensi pernafasan dan nadi. S:
2019 d/h : 1. Klien mengatakan panas
TD : 110/70 mmHg sudah mulai menurun
SB : 380C 2. Klien mengatakan
N : 88 x/m panasnya naik pada
R : 22 x/m waktu siang dan malam
09.10 2. Menyesuaikan suhu hari.
lingkungan dengan kebutuhan 3. Klien mengeluh pusing
pasien. O:
d/h : 1. Klien tampak terbaring
Klien dan Keluarga paham lemah
12.00 3. Penatalaksanan Pemberian 2. TTV
antipiretik TD : 110/70 mmHg
d/h : SB : 380C
Diberikan antipiretik N : 88 x/m
Paracetamol 500mg/8jam R : 22 x/m
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan dan
nadi.
2. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien.
3. Penatalaksanaan
 Pemberian antipiretik
2 09.05 1. Mengidentifikasi lokasi, 14.00
karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas 1. Klien mengatakan nyeri
nyeri. pada perut sebelah kiri
d/h : bawah sedikit menurun
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba 2. P : Nyeri dirasakan tiba-
Q : Nyeri dirasakan hilang tiba
timbul seperti ditusuk-tusuk 3. Q : Nyeri dirasakan
R : Nyeri dirasakan dibagian hilang timbul seperti
perut kiri bawah ditusuk-tusuk
S : Skala Nyeri 4 4. R : Nyeri dirasakan
T : Lama Nyeri +- 4-10m dibagian perut kiri bawah
09.20 2. Memberikan teknik non 5. S : Skala Nyeri 2
farmakologi untuk mengurang 6. T : Lama Nyeri +- 4-10m
rasa nyeri yaitu terapi music O:
d/h : 1. Wajah klien nampak
Nyeri mulai menurun menahan nyeri
perlahan setelah diberikan 2. Klien tampak gelisah
terapi music dari skala 3 3. TTV :
menjadi skala 2 TD : 100/70 mmHg
12.00 3. Kolaborasi pemberian SB : 390C
analgetik N : 100 x/m
d/h : R : 20 x/m
Penatalaksanaa pemberian A:
analgetik ketorolac 1amp /iv / Masalah belum teratasi
12jam P:
Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
 intensitas nyeri.
2. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurang rasa nyeri
yaitu aroma terapi
3. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 09.15 1. Mengidentifikasi kebutuhan 14.00
kalori dan jenis nutrient. S:
d/h : 1. Klien mengeluh masih
Jenis makanan yang mual mual muntah
dikonsumsi sesuai dengan 2. Klien mengeluh lidah
anjuran dokter terasa pahit
09.25 2. Memonitor asupan makanan O:
d/h : 1. Klien tampak nafsu
Asupan makanan yang makan menurun
dikonsumsi sesuai dengan 2. Frekuensi makan 1-2
anjuran dokter kali/hari
09.30 3. Memberikan makanan tinggi 3. Porsi makan hanya
kalori dan tinggi protein dihabiskan 5-6 sendok
d/h : 4. Bibir tampak kering
Makanan telah diberikan 5. Terdapat sariawan
sesuai dengan anjuran 6. Gusi tampak peradangan
12.00 4. Berikan suplemen makanan, dan mengalami
jika perlu perdarahan
d/h : 7. Lidah tampak kotor
Suplemen diberikan jika klien 8. Peristaltic usus 15x/m
menolak untuk makan 9. BB :
13.00 5. Kolaborasi dengan ahli gizi Sebelum Sakit : 45 Kg
untuk menentukan jumlah Saat Sakit : 42 Kg
kalori dan jenis nutrient yang A:
dibutuhkan, jika perlu Masalah belum teratasi
d/h : P:
Hasil kolaborasi yakni Lanjutkan intervensi
pemberian makanan yang 1. Identifikasi kebutuhan
sesuai ketentuan atau anjuran kalori dan jenis nutrient.
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
4. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN 2

No.
Hari / Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
Sabtu, 26 1 09.00 1. Memonitor tekanan darah, 14.00
Januari frekuensi pernafasan dan nadi. S:
2019 d/h : 1. Klien mengatakan
TD : 110/70 mmHg panassudah mulai
SB : 380C menurun
N : 88 x/m 2. Klien mengatakan
R : 22 x/m panasnya naik pada
09.20 2. Menyesuaikan suhu waktu siang dan malam
lingkungan dengan kebutuhan hari.
pasien. 3. Klien mengeluh pusing
d/h : O:
Klien dan Keluarga paham 1. Klien tampak terbaring
12.00 3. Penatalaksanaan Pemberian lemah
antipiretik 2. TTV
d/h : TD : 110/70 mmHg
Diberikan antipiretik SB : 380C
Paracetamol 500mg/8jam N : 88 x/m
R : 22 x/m
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan dan
nadi.
2. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien.
 3. Pemberian antipiretik jika
perlu
2 09.05 1. Mengidentifikasi lokasi, 14.00
karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas 1. Klien mengatakan nyeri
nyeri. pada perut sebelah kiri
d/h : bawah sedikit menurun
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba 2. P : Nyeri dirasakan tiba-
Q : Nyeri dirasakan hilang tiba
timbul seperti ditusuk-tusuk 3. Q : Nyeri dirasakan
R : Nyeri dirasakan dibagian hilang timbul seperti
perut kiri bawah ditusuk-tusuk
S : Skala Nyeri 4 4. R : Nyeri dirasakan
T : Lama Nyeri +- 4-10m dibagian perut kiri bawah
09.15 2. Memberikan teknik non 5. S : Skala Nyeri 1
farmakologi untuk mengurang 6. T : Lama Nyeri +- 4-10m
rasa nyeri yaitu aroma terapi O:
d/h : 1. Wajah klien nampak
Nyeri mulai menurun menahan nyeri
perlahan setelah diberikan 2. Klien tampak gelisah
aroma terapi dari skala 2 3. TTV :
menjadi skala 1 TD : 100/70 mmHg
12.00 3. Kolaborasi pemberian SB : 390C
analgetik N : 100 x/m
d/h : R : 20 x/m
Penatalaksanaan pemberian A:
analgetik yaitu ketorolac Masalah belum teratasi
1am /iv /12 jam P:
Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurang rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 09.10 1. Mengidentifikasi kebutuhan 14.00
kalori dan jenis nutrient. S:
d/h : 1. Klien mengeluh masih
Jenis makanan yang mual mual muntah
dikonsumsi sesuai dengan 2. Klien mengeluh lidah
anjuran dokter terasa pahit
09.25 2. Memonitor asupan makanan O:
d/h : 1. Klien tampak nafsu
Asupan makanan yang makan menurun
dikonsumsi sesuai dengan 2. Frekuensi makan 1-2
anjuran dokter kali/hari
09.30 3. Memberikan makanan tinggi 3. Porsi makan hanya
kalori dan tinggi protein dihabiskan 5-6 sendok
d/h : 4. Bibir tampak kering
Makanan telah diberikan 5. Terdapat sariawan
sesuai dengan anjuran 6. Gusi tampak peradangan
12.00 4. Berikan suplemen makanan, dan mengalami
jika perlu perdarahan
d/h : 7. Lidah tampak kotor
Suplemen diberikan jika klien 8. Peristaltic usus 15x/m
menolak untuk makan 9. BB :
13.00 5. Kolaborasi dengan ahli gizi Sebelum Sakit : 45 Kg
untuk menentukan jumlah Saat Sakit : 42 Kg
kalori dan jenis nutrient yang A:
 dibutuhkan, jika perlu Masalah belum teratasi
d/h : P:
Hasil kolaborasi yakni Lanjutkan intervensi
pemberian makanan yang 1. Identifikasi kebutuhan
sesuai ketentuan atau anjuran kalori dan jenis nutrient.
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
4. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

B. Pembahasan

Pada penjelasan sebelumnya penyusun telah menguraikan tentang

tinjauan teoritis dan tinjauan kasus yang diperoleh melalui pendekatan studi

langsung yang berorientasi pada klien, yang secara garis besarnya apa yang

telah diuraikan dalan tinjauan teoritis tentang “Demam Thypoid”.

Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas tentang adanya

kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dan hasil asuhan keperawatan

pada tanggal 24– 26Januari 2019 diruang perawatan Rumah Sakit Prof. Dr. H.

Aloei Saboe. Kegiatan yang dilakukan melalui pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan :
1. Pengkajian

Hasil pengkajian Ny. RR didapatkan dengen teknik observasi

langsung dan intervensi yang dilakukan dengan keadaan klien tersebut,

didapatkan klien demam dengan suhu badan 390c, klien mengatakan

badannya panas naik turun sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien

mengatakan panasnya tinggi pada waktu siang dan malam hari, KU

compos mentis, dan klien tampak terbaring lemah

Menurut Sudoyono A. W., (2010) dalam Handu (2018) yang

mengatakan bahwa hipertermi masalah yang muncul pada demam typhoid.

Demam merupakan keluhan dan gejala klinis terpenting yang timbul pada

semua penderita demam typhoid yang memiliki tanda dan gejala demam

berlangsung 3 minggu suhu bersifat remitem.

Teori tersebut sejalan dengan penelitian Kristina Handu (2018) pada

dua pasien Typhoid yang dirawat di ruang perawatan anak RS SMC

Samarinda pada tanggal 18 April – 10 Mei 2019, peneliti menemukan

masalah demam pada kedua pasien dengan data yang menunjang.

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan pengkajian, selanjutnya data tersebut dianalisa

untuk mendapatkan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah

proses menganalisis data subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada

tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosa keperawatan.

Melalui pengkajian yang dilakukan pada Ny. RR diagnosa

keperawatan yang muncul pada Ny. RR yaitu termoregulasi tidak efektif,

 nyeri akut, dan defisit nutrisi. Dan yang menjadi diagnosa prioritas utama

pada studi kasus ini adalah termoregulasi tidak efektif.

Sesuai dengan studi kasus yang dilakukan oleh M. Rifqi Nahdi

(2015) peneliti memprioritaskan masalah demam sebagai diagnosa

pertama karena peneliti beranggapan bahwa kebutuhan klien pada masalah

ini untuk menurunkan suhu tubuh ke dalam batas normal. Karena jika

tidak diatasi dengan segera akan mengakibatkan komplikasi kejang

berkelanjutan, epilepsi, dehidrasi dan kematian (Sodikim, 2012 dalam

Nahdi, 2015).

C. Rencana Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan telah didapatkan maka selanjutnya

yaitu perencanaan. Dalam studi kasus ini rencana keperawatan dengan

intervensi yang sama telah direncanakan berdasarkan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia yang disesuaikan dengan kondisi klien

termoregulasi maka klien diberikan antipiretik dan di monitor tanda-tanda

vital klien. Hal ini sejalan dengan penelitian Dewi (2017) dua pasien

dengan typhoid didapatkan diagnosa keperawatan termoregulasi,

kemudian diberikan intervensi memberikan antipiretik pada kedua

pasien.Intervensi yang diberikan pada pasien yaitu manajemen

termoregulasi, manajemen nyeri dan manajemen nutrisi.

D. Implementasi Keperawatan

Pemilihan intervensi keperawatan merupakan proses yang kompleks

dan membutuhkan pemikiran kritis. Dalam studi kasus klien diberikan

 antipiretik. Menurut Maryuni (2010) implementasi adalah pengolahan dan

perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan. Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan

mandiri, saling ketergantungan/kolaborasi, dan tindakan

rujukan/ketergantungan.

Pada Ny. RR diberikan tindakan memonitor tekanan darah, frekuensi

pernafasan dan nadi, memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau

hipertermia, menggunakan matras penghangat, selimut hangat, dan

penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu,

menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien, dan

memberikan antipiretik jika perlu sesuai dengan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia.

E. Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan implementasi keperawatan, lalu dilakukan evaluasi

yang merupakan akhir dari proses penliaian pencapaian tujuan serta

pengkajian yang telah ditentukan berdasarkan keakuratan, kelengkapan,

dan kualitas data, proses evaluasi ini dilakukan dengan menggunakan

format SOAP.

Setelah diberikan tindakan keperawatan penulis mengevaluasi

perkembangan Ny. RR dilihat dari hasil tanda-tanda vital dan observasi

nyeri serta nutrisi klien, pada Ny. RR didapatkan hasil masalah

keperawatan termoregulasi tidak efektif, nyeri akut dan defisit nutrisi

belum teratasi dikarenakan penulis telah roling ruangan ke ruangan

praktek selanjutnya. Hal ini tidak sejalan dengan penelitian Dewi (2017),

menunjukkan klien pertama dan kedua menunjukkan adanya penurunan

keluhan untuk suhu badan. (Thalib, 2020)

 DAFTAR PUSTAKA

Thalib, K. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Demam Thypoid di Ruang

Interna Kelas III Wanita RSUD Prof.Dr.Hi Aloei Saboe Kota Gorontalo.
Jurnal Keperawatan.
 MENGKRITISI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DEMAM THYPOID

1. Model pendokumentasian pada askep diatas termasuk pada model Problem

Intervention & Evaluation (PIE) yang merupakan suatu pendekatan orientasi

proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada

masalah keperawatan, intervensi hingga evaluasi keperawatan. Dimana setelah

dianalisa berdasarkan proses keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian

maka dapat diangkat diagnose yang berhubungan dengan masalah yang ada

kemudian dilakukan intervensi hingga pada tahap evaluasi.

2. Pada pengkajian tidak di jelaskan pasien sudah berapa hari mengalami panas

dan akhirnya di bawa ke rumah sakit, sedangkan pemberian intervensi harus

berdasarkan pengkajian lengkap pada pasien.

3. Pada pemeriksaan fisik dibagian kesadaran klien tidak disertakan dengan

penilaian GCS (Glasgow Coma Scale), sementara pada dasarnya nilai dari

tingkat GCS juga diperlukan guna menilai tingkat kesadaran klien saat itu.

4. Pada pengkajian pemeriksaan fisik tidak tercantum pemeriksaan ekstremitas

hanya saja mencantumkan pemeriksaan musculoskeletal. Sedangkan pada

keluhan klien merasa nyeri badan.

5. Pada pemberian terapi obat-obatan klien tidak dicantumkan waktu pemberian

obat. Sedangkan seperti yang kita ketahui jika memberi obat itu harus tau

dosisnya agra tidak mengalami kesalahan.

6. Pada rencana tindakan keperawatan pada bagian SLKI tidak dicantumkan

berapa hari melakukan tindakan keperawatan sedangkan pada bagian

implementasinya diberikan 3 hari

7. Pada bagian evaluasi seharusnya masih melanjutkan intervensi tetapi karena

waktu praktek yang telah selesai jadinya implementasi tidak dapat dilanjutkan.