BUKU PRIBADI SISWA

(CUMMULATIVE RECORD)

NAMA : .............................................
N I S : .............................................
TAHUN PELAJARAN : .............................................

Catatan :
- Buku pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama A. Identitas
PHOTO

3×4

I. DATA PRIBADI
 mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah 1. Nama Lengkap : ...................................................................
tersebut. 2. Nama Panggilan : ...................................................................
- Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan 3. Jenis Kelamin : ...................................................................
acuan untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan 4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................... / .......................................
selanjutnya atau dalam perkembangan siswa.
5. Agama : ...................................................................
6. Suku Bangsa : ...................................................................
7. Masuk Ke Sekolah Ini : tanggal : .......................................
Catatan khusus siswa : Status sebagai : a. Siswa Baru
........................................................................................................................ b. Pindahan
........................................................................................................................ 8. Asal Sekolah : ...................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................ B. Data Tempat Tinggal
........................................................................................................................ 1. Alamat Asal : ..........................................................................
........................................................................................................................
..........................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................ Nomer Telp / HP : ..................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
c. luar kota
Amuntai, ..... ..................... 201... 2. Alamat Sekarang : ..........................................................................
Mengetahui : ..........................................................................
Kepala Sekolah Guru Pembimbing
Nomer Telp / HP : ..................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
.................................... .................................... c. luar kota
NIP. NIP. 3. Jarak Rumah Dengan Sekolah :..........km
4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :
a. Jala kaki d. Naik taksi / ojek
b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi
c. Naik sepeda motor f. Lainnya sebutkan :
d. Diantar orang tua .......................................
5. Tempat tinggal di :
a. Rumah Sendiri d. Rumah nenek / kakek
b. Rumah dinas e. Kamar kost
c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan
......................................
6. Tinggal bersama dengan : c. Ayah tiri dan ibu kandung g. Sendiri
a. Ayah dan ibu kandung e. Nenek / kakek d. Ayah kandung saja f. Wali ()
b. Ayah kandung dan ibu tiri f. Saudara kandung e. Ibu kandung saja g. Lainnya sebutkan :
 Catatan perkembangan positif
No Tanggal keterangan
siswa

......................................
2. Catatan perkembangan negatif siswa
7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :
a. Tembok beton d. Bambu
b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan
c. Kayu .......................................
8. Alat / Fasilitas yang dimiliki (centang fasilitas yang ada)
(......) Kamar sendiri (......) Ruang belajar sendiri
(......) Perpustakaan keluarga (......) Radio / TV / parabola
(......) Ruang tamu (......) Ruang makan sendiri
(......) Almari pribadi (......) Almari es
(......) gitar / piano alat musik (......) Sepeda
(......) Komputer / laptop / LCD (......) Sepeda Motor
(......) Kompor / kompor gas (......) Mobil
Berlangganan surat kabar / majalah (tulis namanya) :
a. Surat kabar / majalah : ..............................................................
b. Surat kabar / majalah : ..............................................................

C. Data Keluarga
1. Data orang tua / wali
No Uraian Ayah Ibu Wali
1 Nama
2 Tanggal lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Suku bangsa
7 Alamat

2. Anak ke ....... dari........bersaudara.

C. Catatan / Keadaan Lain Siswa 3. Saudara kandung
3. Catatan perkembangan positif siswa Tanggal Jenis Kandung
Pekerjaan
Kawin /
Anak
ke
Nama / sekolah
Lahir Kelamin / tiri belum
tingkat
 Catatan perkembangan positif
No Tanggal keterangan
siswa

5. Bentuk muka : .....................................................

6. Rambut : a. Lurus
b. Keritiing
c. Bergelombang
Warna rambut : .....................................................
7. Warna kulit : .....................................................
8. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak
Sebutkan : .....................................................
D. Keadaan Jasmani 9. Memakai kacamata : ya / tidak
1. Tinggi badan :..........cm Kelainan : a. Minus : ........
2. Berat badan :..........kg b. Plus : ........
3. Golongn darah : ........ c. Silinder : ........
4. Bentuk mata : .....................................................
10. Sakit yang sering di derita :
a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
 B. Catatan Home Visit
11. Pernah mengalami sakit keras :
Pada Obname HOME VISIT I
No Jenis penyakit / tidak Obname di Rumah Sakit HARI TANGGAL
usia
YANG DITEMUI
LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT

E. Penguasaan Bahasa
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia :
a. Menguasai
b. Cukup Menguasai
c. Kurang Menguasai HOME VISIT II
d. Tidak Menguasai HARI TANGGAL
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : ................................... YANG DITEMUI
3. Bahasa daerah yang dikuasai : LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT
(......) Bahasa Banjar
(......) Bahasa Dayak
(......) Bahasa Jawa
(......) Bahasa Ambon
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
4. Bahasa asing yang dikuasai :
(......) Bahasa Inggris
(......) Bahasa Arab HOME VISIT III
HARI TANGGAL
(......) Bahasa Mandarin
YANG DITEMUI
(......) Bahasa Jerman
LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................

F. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita

1. Hobby :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
e. ......................................................
III. DATA BIMBINGAN A. Catatan Konseling Siswa
 NO TANGGAL PERMASALAHAN PENYELESAIAN
2. Aktivitas yang
sering dilakukan 3. Cita – cita : ......................................................
setelah sekolah : a.
................................
...................... Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
b. ...................................................... dipergunakan sebagai mana mestinya bagi informasi dalam menunjang
c. ...................................................... kepentingan pendidikan dan meraih keberhasilan dalam belajar serta
d. ...................................................... dalam meraih cita-cita.

Amuntai, ......................................
Mengetahui Orang tua / wali
Siswa

( ...................................... )
( ...................................... )
 C. Masalah Belajar
II. KEADAAN PENDIDIKAN 1. Kegiatan belajar dirumah :
a. Rutin / Tidak (coret yang tidak perlu)
A. Pelajaran Yang Disukai dan Yang Tidak Disukai b. Dilaksanakan setiap : (......) Sore
1. Pelajaran yang disukai waktu SD (......) Malam
a. .....................................
(......) Pagi
Alasan : .......................................................................................
b. ..................................... 2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar
Alasan : ....................................................................................... a. ......................................................................................................
2. Pelajaran yang tidak disukai waktu SD b. ......................................................................................................
a. ..................................... c. ......................................................................................................
Alasan : ....................................................................................... d. ......................................................................................................
b. ..................................... e. ......................................................................................................
Alasan : .......................................................................................
3. Hambatan / gangguan yang dihadapi dalam belajar
a. ......................................................................................................
B. Prestasi Yang Pernah Diperoleh Waktu SD b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................
Menjuarai Kompetisi / Kejuaraan d. ......................................................................................................
e. ......................................................................................................
Raihan tahun /
No Nama Kejuaraan Tingkat
prestasi kelas D. Catatan Prestasi Yang Diperoleh Selama SMP

Kompetisi / Kejuaraan / Lomba yang diikuti selama SMP

Raihan tahun /
No Nama Kejuaraan Tingkat
prestasi kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10