RISK REGISTER - KESELAMATAN DAN KEAMANAN RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2020

NAMA UNIT SKOR RISIKO

NO KATEGORI RESIKO DAMPAK FREKUENSI Dampak x PIC TINDAK LANJUT TGL EVALUASI
RISIKO YANG ADA
Frekuensi
J. RADIOLOGI
1 Kesalahan Peletakkan Marker Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6 Petugas brefing berkala Setiap Kejadian
2 Terpapar radiasi monitor karena proses CR Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Sering 4 (7-8) 12 Petugas brefing berkala berkala
3 Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6 Koordinator Petugas Breafing SPO Setiap Kejadian
4 Terpeleset/Jatuh karena lantai licin Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Sering 4 (7-8) 12 Petugas edukasi karyawan berkala
K. GIZI
1 Insiden Kesalahan Pemberian Diet Pelayanan (Patien Care - related risk) Ringan 2 (3-4) Sangat Jarang 1(1-2) 2 Petugas brefing berkala berkala
2 Terpeleset/Jatuh karena lantai licin Karyawan (Employe-related risk) Ringan 2 (3-4) Jarang 2(3-4) 4 Edukasi Karyawan Setiap Kejadian
L. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Terkontaminasi saat memilah limbah B3 Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Sangat Jarang 1(1-2) 4 breifing berkala berkala
2 Pompa air mati (IPAL Tidak Berfungsi) Aset Sedang 3 (5-6) Sangat Jarang 1(1-2) 3 IPRS Pemeliharaan berkala
3 Banyaknya Vektor / hewan pengganggu (Faktor Biologis) Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Sering 4 (7-8) 12 petugas kebersihan Cek Kebersihan berkala
M. STERILISASI & LAUNDRY
1 Terkena noda pada linen saat pemilahan linen Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
2 Terjatuh ketika mengangkat drum linen yang telah dipilah Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
3 Behamburnya linen karna terbatasny muatan drum Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Sering 4 (7-8) 16
4 Kaki kejatuhan drum linen saat mengangkat drum linen Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
5 Bakteri pada pegangan tutupan drum Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Sering 4 (7-8) 12
6 Melepuhnya tangan akibat panasnya mesin packing Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
7 Tertusuk benda tajam alat Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) sangat sering 5 (9-10) 25
8 Tertular agen penyakit dari alat kotor Karyawan (Employe-related risk) Ringan 2 (3-4) Sangat Jarang 1(1-2) 2
9 Iritasi mata dan kulit karena cairan Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Kadang 3 (5-6) 12
10 Ganguan otot dan sendi saat mengangkat drum yang berisi linen Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
N. LABORATORIUM
1 Alat pemeriksaan di lab error Aset Sedang 3 (5-6) Kadang 3 (5-6) 9
2 Sample pasien tertukar Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
3 Terkena cairan tubuh atau spesimen Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
4 Tertusuk benda tajam Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
5 Terkena tumpahan reagen berbahaya Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
6 Pelayanan lama di laboratorium Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6

7 Kerja petugas laboratorium tidak efektif karena order tidak terjadwal, tidak terkirim, tidak teratur, dan tidak terinput Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8

8 Pelayanan terhambat dan waktu tunggu lama karena server/HIS/LIS error Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
9 Salah identifikasi Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
Permintaan hasil per telpon menyita waktu petugas lab dan hasil kurang dapat dipertanggung jawabkan (salah
10 Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Kadang 3 (5-6) 9
ucap/baca)
11 Pelayanan di laboratorium terhambat karena reagen kosong, kendala di jalan Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Kadang 3 (5-6) 12
12 Server semakin berat/penuh Aset Sedang 3 (5-6) Kadang 3 (5-6) 9
13 Lingkungan kerja di laboratorium tidak sehat Aset Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
14 Petugas tidak fokus / optimal karena lingkungan yang ramai Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8

15 Kebakaran karena penyimpanan gas LPG, konsleting listrik, AC bocor, dan penyimpanan bahan mudah terbakar Aset Berat 4 (7-8) Sangat Jarang 1(1-2) 4
16 Spesimen / hasil rusak tetesan air Aset Sedang 3 (5-6) Sangat Jarang 1(1-2) 3
17 Alat cepat rusak karena listrik sering mati Aset Berat 4 (7-8) Sangat Jarang 1(1-2) 4
18 Terpapar/terkontaminasi bahan berbahaya Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
19 Hasil tertunda / lama & komplain dari pelanggan karena alat pemeriksaan error Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Sangat Jarang 1(1-2) 3
20 Petugas terkena aliran listrik (kesetrum) Karyawan (Employe-related risk) Ringan 2 (3-4) Jarang 2(3-4) 4
21 Kehilangan data dari server bila terjadi kebakaran / konsleting listrik aset Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
O. UNIT GAWAT DARURAT (IGD)
1 Kesalahan Dalam Identifikasi Pasien Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
2 Kesalahan Dalam Membuang Sampah Medis dan Non Medis Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
3 Petugas Tidak Menerapkan 5 Moment Cuci Tangan Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
4 Anamnesa Yang Kurang Tajam Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
5 Gagal Menegakkan Diagnosa Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
6 Petugas Terkena Jarum Suntik Terkontaminasi Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Sangat Jarang 1(1-2) 4
7 Kegagalan Proses Penyuntikan Yang Aman Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
8 Petugas Terpapar Cairan Tubuh Lewat Airbone, Droplet dan Kontak Langsung Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
9 Penggunaan Tes Yang Kurang Tepat Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
10 Kegagalan Memantau Kemajuan Klinis Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Kadang 3 (5-6) 9
11 Standar Kompetensi Pemberi Layanan Emergency Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
12 Kepatuhan Petugas Dalam Menggunakan APD Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Sangat Jarang 1(1-2) 4
13 Tidak Terpasang Gelang Identitas Pasien Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
14 Keterlambatan Penanganan Layanan Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Sangat Jarang 1(1-2) 4
P. UNIT FARMASI
1 Insiden Kesalahan/Ketidaksesuaian pemberian obat Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
2 kekosongan Obat Aset Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
3 Kehilangan Obat Aset Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
4 Insiden Terpapar obat/bahan berbahaya Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
5 Insiden needle stick injury/tertusuk bahan tajam lainnya Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
6 Obat yang tumpah/tercecer Aset Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
7 Waktu tunggu yang tidak sesuai standar Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
8 Obat yang rusak akibat penyimpanan tidak sesuai stabilitas Aset Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
9 Penundaan ketersediaan obat emergency di ruangan Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
10 ketidaklengkapan penulisan resep Pelayanan (Patien Care - related risk) Ringan 2 (3-4) Jarang 2(3-4) 4
11 Insiden penularan penyakit ketika menyerahkan obat Karyawan (Employe-related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
12 kelalaian dalam pengecekan Expired date obat Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
13 Resiko kepala terbentur Rak Obat Karyawan (Employe-related risk) Ringan 2 (3-4) Jarang 2(3-4) 4
14 Resiko low back pain Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
15 Tidak dilakukannya double check untuk obat high alert Aset Ringan 2 (3-4) Jarang 2(3-4) 4
Q. KEBIDANAN
1 Resiko kesalahan identifikasi pasien Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
2 Risiko pasien jatuh Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
3 Risiko terpapar cairan tubuh atau darah dari pasien dengan HIV, Hepatitis infeksius Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
4 Tertusuk benda tajam/ jarum suntik/ jarum hecting Karyawan (Employe-related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
5 Alergi obat Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
6 Risiko kesalahan pemberian obat Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
7 Reaksi adanya alergi/ reaksi transfusi Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
8 Risiko infeksi akibat pemasangan catheter Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
9 Risiko terjadinya perforasi uterus akibat tindakan kuretase Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
10 Risiko terjadinya ruptur perineum totalis saat kala II Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
11 Risiko inversio uteri pada kala III Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
12 Risiko terjadinya infeksi luka hecting Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Kadang 3 (5-6) 9
13 Risiko bayi tertukar Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5
R. RAWAT INAP
1 Resiko terpapar cairan tubuh pasien dengan HIV, Hepatitis terinfeksius Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sering 4 (7-8) 20
2 Obat tanpa Label High Alert Aset Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
3 Obat High Alert yang tidak pada tempatnya Aset Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
4 Obat tanpa label LASA Aset Sedang 3 (5-6) Sering 4 (7-8) 12
5 Resiko tertusuk benda tajam Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sering 4 (7-8) 20
6 Resiko Kesalahan Transfortasi Pasien Pelayanan (Patien Care - related risk) Sedang 3 (5-6) Jarang 2(3-4) 6
7 Terjadinya Plebitis Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
8 Resiko terjadinya kesalahan pemberian obat Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
9 Resiko Pasien Jatuh Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Sering 4 (7-8) 16
10 Resiko Infeksi Pemasangan Cateter Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Sering 4 (7-8) 16
11 Resiko Kesalahan Identifikasi Pasien Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
Resiko Pasien Lompat Keluar Kamar Perawatan (bila di lantai atas terdapat sarana bunuh diri karena
12 balkon yang tidak aman Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sangat Jarang 1(1-2) 5

R. RAWAT JALAN
1 Kesalahan Dalam Identifikasi Pasien Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Kadang 3 (5-6) 15
2 Kesalahan dalam pembuangan sampah medis dan Non Medis Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sering 4 (7-8) 20
3 Petugas tidak menerapkan 5 Moment cuci tangan Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Sering 4 (7-8) 20
4 Kegagalan skrining / Triase batuk (TBC) Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Kadang 3 (5-6) 15
5 Kegagalan proses mempertahankan sterilisasi pada prosedur Aseptik Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Kadang 3 (5-6) 15
6 Petugas Terkena Jarum Suntik Terkontaminasi Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
7 Kegagalan Proses Penyuntikan yang aman Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
8 Petugas terpapar cairan tubuh lewat Airbone, Droplet dan Kontak Langsung Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
9 Pasien Komplain Terhadap Pelayanan Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
10 Pasien Jaminan Swasta/ Umum Kabur Tidak Membayar Administrasi Pelayanan (Patien Care - related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10
11 Kesalahan dalam Pengisian Diagnosa dan Terapi pada SIMRS Pelayanan (Patien Care - related risk) Berat 4 (7-8) Jarang 2(3-4) 8
12 Kepatuhan Petugas dalam Menggunakan APD Karyawan (Employe-related risk) Sangat Berat 5 (9-10) Jarang 2(3-4) 10