Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rubiati

Umur : 43

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Gulun

Menyatakan bahwa anak saya;

Nama : Oktavia Ramadhani

Kelas : X MIPA 4

Saat ini dalam kondisi sehat walafiat dan saya izinkan datang ke sekolah untuk mengikuti uji coba
KBM Tatap Muka, dan sanggup mematuhi protokol kesehatan.

Demikian surat peryataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 31 Agustus 2021

Yang membuat peryataan,

.............................................

Orang tua / wali.

Anda mungkin juga menyukai