SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................

Orang Tua dari :

Nama : ............................................................
NIK : ............................................................
TTL/ Usia : ............................................................
Riwayat Penyakit Yang Diderita Selama Satu Tahun Ini :

Dengan ini menyatakan bersedia dan mengizinkan putra/ putri kami untuk mengikuti
vaksinasi yang diadakan oleh pondok.
Demikian surat pernyataan kami, dengan penuh harapan mudah-mudahan putra/ putri
kami selalu diberikan kesehatan dan kelancaran dalam menuntut ilmu.

Orang Tua/ Wali

Materai
10.000

( ........................)
NB :
1. Surat ini dicetak dan ditanda tangani orang tua diatas materai 10.000.
2. Mengirimkan foto surat pernyataan ini ke nomor wali kamar masing-masing.
3. Mengirimkan foto fotocopy KK dengan jelas ke nomor wali kamar masing-masing.
4. Pengumpulan paling lambat pada hari Ahad, 29 Agustus 2021.