A.

Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan
adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya). Dependent (suatu tindakan
dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan) dan interdependent suatu
tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. (Nursalam, 2000).

B. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, rencana keperawatan dan implementasi
keperawatan. Tahap evaluasi yang memungkinkan perawat untuk memonitor yang terjadi
selama tahap pengkajian, perencanaan dan implementasi. (Nursalam, 2011)
Evaluasi :
1.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
tidak adekuatnya sirkulasi darah serebral kembali normal.
2.      Diagnosa Keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular teratasi.
3.      Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskular teratasi.
4.      Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan
keterbatasan kognitif teratasi.
5.      Diagnosa Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan
kerusakan neuromuskular berkurang.
6.      Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma
neurologis teratasi.
7.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan
psikososial teratasi.
8.      Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan
kerusakan neuromuskular tidak terjadi.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler ( pembuluh darah otak ) yang ditandai
dengan kematian jaringan otak ( infark serebral ) yang terjadi karena berkurangnya aliran
darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan
adanyasumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah ( Lionel, 2008 ).
Penyakit stroke dibagi menjadi dua macam yaitu stoke iskemik dan stroke
hemoragik. Kejadian stroke iskemuk sekitar 80-85% sedangkan untuk stroke hemoragik
sekitar 20% ( Agustina, 2012 ). Stroke iskemik memiliki angka kejadian sekitar 80%,.
Insiden penyakit stroke hemoragik antara 15%-30%, sedangkan untuk kejadian stroke
iskemik sekitar 70%-85%. Dinegara-negara berkembang seperti Asia kejadian stroke
hemoragik sekitar 30% dan iskemik 70%. Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan
bahwa kejadian stroke iskemik memiliki proposi lebih besar dibandingkan dengan stroke
hemoragik ( Nastiti, 2012 ).
Negara Amerika diperkirakan pada setiap tahunnya kejadian stroke masih sekitar
500.000 pasien stroke baru dan 150.000 pasien meninggal dengan stroke. Di negara maju
insiden stroke hemoragik antara 15-30% dan stroke non hemoragik antara 70-85%, tetapi
untuk negara-negara berkembang seperti Asia kejadian stroke hemoragik sekitar 30%
dan stroke non hemoragik 70%. Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis otak
( penebalan dinding arteri ) 60%, emboli ( sumbatan mendadak ) 5%, dan lain-lain 35% (
juniadi, 2011 ).
Di negara Asia khususnya Indonesia diperkirakan 500ribu orang mengalami
stroke suntuk setiap tahunnya. Dari jumlah kejadian tersebut, didapatkan sekitar 2,5%
meninggal dunia dan sisanya mengalami cacat berat dan ringan. Stroke menetap nomor
satu di seluruh dunia. Di Indonesia masalah stroke semakin penting karena angka
kejadian stroke di Indonesia merupakan terbanyak di negara sia (Yastroki, 2013 .
Berdasarkan data Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) bahwa
di Indonesia penyebab kematian untuk semua umur adalah stroke terbesar ( 15,4%),
tuberkulosis (7,5%, dan hipertensi (6,8%). Kejadian stroke setiap tahunnya mengalami
peningkatan , sekitar 28,5% pasien yang mengalami stroke di Indonesia meninggal dunia
( Kemenkes RI, 2007 ). Kejadian stroke akan meningkat sesuai bertambahnya usia.
 Risiko stroke meningkat 2 kali lebih besar dari 55tahun , begitu juga angka kematian
yang disebabkan oleh stroke meninggakt seiring dengan bertambahnya usia penderita.
Stroke paling banyak diderita pada usia lebih dari 65 tahun dan jarang terjadi pada usiadi
bawah 40 tahun (Agustina, 2012 ) .
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan
masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi
masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang mencakup aspek
preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah
menjadi keharusan, terlebih bila melihatangka penderita Stroke yang terus meningkat
dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang cepat, tepat dan akurat
akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun
makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian
tertinggi di Indonesia.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Dapat memperoleh pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan stroke iskemik ( stroke non hemoragik )
b. Tujuan Khusus
1. MenjelaskanDefinisi Stroke iskemik
2. Etiologi Stroke iskemik
3. Faktor resiko stroke iskemik
4. Patofisiologi Stroke iskemik
5. Tanda dan gejala
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. PenatalaksanaanStroke iskemik
8. Pencegahan stroke iskemik

c. Ruang lingkup
Ruanglingkuppadamakalahinihanya di dapatdaribukukeperawatan, jurnal,
danwawancaralangsungterhadapklien.
d. Metode penulisan
Dalam membuat atau menyusun makalah ini, penyusun menggunakan study
kepustakaan yang ada kaitannya dengan masalah yang akan ditulis.
e. Sistematika penulisan
Sistematika penulisan yang diterapkan untuk menyajikan gambaran singkat
mengenai permasalahan yang akan dibahas dalam penulisan makalah ini, sehingga
akan memperoleh pengetahuan yang jelas tentang isi dari penulisan makalah ini
yang terdiri dari empat bab diantaranya :

1. BAB I PENDAHULUAN
Berisi latar belakang masalah, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode
penulisan dan sistematika penulisan.

2. BAB II TINJAUAN TEORI

Menjelaskan tentang materi atau judul yang telah dipilih, yaitu
tinjauankasuspadapasienstroke iskemik
.
3. BAB III TINJAUAN KASUS
Menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada pasien stroke iskemik yang di
dalamnya terdapat pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi.

4. BAB IV PENUTUP
Berisi kesimpulan dan saran untuk keperluan perbaikan makalah dan
pengembangan selanjutnya ke arah yang lebih baik lagi.

5. DAFTAR PUSTAKA
Berisikan sumber referensi yang diambil oleh penulis untuk kepentingan sumber
acuan dan kelengkapan dalam penulisan makalah.

BAB II
 C. Definisi
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke
adalah defisit neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam
sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD). (Fransisca B Batticaca, 2008)
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular. (Arif Muttaqin, 2008)
D. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
           Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
           Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
          Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
           Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b.     Hypercoagulasi pada polysitemia
 Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :
a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b.      Myokard infark
c.       Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.
3.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a.       Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b.      Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d.     Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e.       Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4.      Hypoksia Umum
 a.       Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia
5.      Hipoksia setempat
a.    Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.    Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
E. Faktor resiko
Faktor – faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
( sjahrir, 2003 )
1. Non modifiable risk factors :
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Keturunan / genetik
2. Modifiable risk factors
a. Behavioral risk factors
a). Merokok
b). Unhealthy diet : lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol.
c). Obat-obatan : narkoba (kokain), antikoagulasi
b. Physiological risk factors
a) Penyakit hipertensi
b) Penyakit jantung
c) Diabetes mellitus
d) Infeksi, arthritis, traumatik, AIDS, lupus
e) Gangguan ginjal
f) Kegemukan ( obesitas )
g) Polisitemia, viskositas darah meninggi dan penyakit pendarahan
h) Kelainan anatomi pembuluh darah
D.      Patofisiologi
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding
pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus
menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya
terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju
arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan
iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal.
Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh embol.

E. Tanda dan gejala

1. Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik.
2.    Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi.
3. Gangguan persepsi.
4.   Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.
F . Pemeriksaan Diagnostik
1.      CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
2.      MRI
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan
seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler. 
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan
dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral;
kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
7. Pemeriksaan Laboratorium
 H2TL
 GDS
 Colestrol
 Elektrolit
 SGOT/SGPT
G. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
 Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Posisikan dengan tekhmik elevasi kepala 30 derajat
 Berusaha menemukan dan memperbaikaritmia jantung.
 Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.

H. Pencegahan Stroke
1.      Hindari merokok, kopi, dan alkohol.
2.      Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan).
3.      Batasi intake garam bagi penderita hipertensi.
4.      Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju).
5.      Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran)
6.      Olahraga secara teratur.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. (Nursalam, 2011).

Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian
psikososial.

1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, dan diagnosa
medis.

2.      Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.

3.      Penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian obat-obatan
yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanay riwayat stroke dari generasi terdahulu.

6.      Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku
klien.Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah
spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.
Perawat juga memasukkan pengkajian tehadap fungsi neurologis dengan dampak
gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan
dalam mengkaji terdiri atas dua masalah : keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit
neurologis dalam hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam system dukungan individu.

7.      Pengkajian Aktivitas/ istirahat
Gejala  : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/
kejang otot).
Tanda  : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum. Gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran.

8 .  Eliminasi
Gejala  : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi
abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).

9.  Makanan/ cairan
Gejala  : Nafsu makan hilang. Mual munta selama fase akut (Peningkatan TIK).
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorokkan, disfagia. Adanya riwayat
diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda  : Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal). Obesitas
(faktor risiko).

10.  Neurosensori
Pemeriksaan 12 Saraf kranial
a)      Saraf Olfaktorius (N. I)
Fungsi    : Saraf sensorik, untuk penciuman.
Cara pemeriksaan   : Anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatuan hidung
klien kemudian anjurkan klien untuk mengidentifikasi  perbedaan bau-bauan
yang diberikan. (seperti teh atau kopi)
b)      Saraf Optikus (N. II)
Fungsi    : Saraf sensorik, untuk penglihatan.
Cara pemeriksaan  : dengan snellen cart pada jarak 5-6 meter dan pemeriksaan
luas pandang dengan cara menjalankan sebuah benda dari samping ke depan
(kanan dan kiri, atas kebawah).
c)      Saraf Okulomotorius (N. III)
Fungsi    : Saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata dan kontraksi pupil.
Cara pemeriksaan  : Anjurkan klien menggerakkan mata dari dalam keluar, dan
dengan menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberikan
rangsangan sinar kedalamnya.
 d)     Saraf troklearis (N. IV)
Fungsi   : Saraf motorik, untuk pergerakan bola mata.
Cara pemeriksaan  : Anjurkan klien melihat kebawah dan kesamping kanan-kiri
dengan menggerakkan tangan pemeriksa.
e)      Saraf Trigeminalis (N. V)
Fungsi    : Saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
reflek kornea dan reflek berkedip.
Cara pemeriksaan   : Dengan menggunakan kapas halus sentuhan pada kornea
klien perhatikan reflek berkedip klien, dengan kapas sentuhkan pada wajah klien,
uji kepekan lidah dan gigi, anjurkan klien untuk menggerakkan rahang atau
menggigit.
f)       Saraf Abdusen (N. VI)
Fungsi    : saraf motorik, pergerakan bola mata kesamping melalui otot lateralis.
Cara pemeriksaan : Anjurkan klien melirik kanan dan kiri.
g)      Saraf Fasialis (N. VII)
Fungsi    : saraf motorik, untuk ekspresi wajah.
Cara pemeriksaan  : Dengan cara menganjurkan klien tersenyum, mengangkat
alis, mengerutkan dahi, uji rasa dengan menganjurkan klien menutup mata
kemudian tempatkan garam/gula pada ujung lidah dan anjurkan mengidentifikasi
rasa tersebut.
h)      Saraf Vestibulokoklear (N. VIII)
Fungsi    : saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan.
Cara pemeriksaan : tes rine weber dan bisikan, tes keseimbangan dengan klien
berdiri menutup mata.
i)        Saraf Glosofaringeus (N. IX)
Fungsi : Saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa.
 Cara pemeriksaan  : dengan cara membedakan rasa manis dan asam, dengan
menggembungkan mulut.
j)        Saraf Vagus (N. X)
Fungsi  : Saraf sensorik dan motorik, reflek muntah dan menelan.
Cara pemeriksaa  : Dengan menyentuh faring posterior, klien menelan saliva
disuruh mengucapkan kata ah.
k)      Saraf Asesorius (N. XI)
Fungsi  : Saraf motorik, untuk menggerakan bahu.
Cara pemeriksaan : anjurkan klien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan
sambil klien melawan tahanan tersebut.
l)        Saraf Hipoglosus (N. XII)
Fungsi  : Saraf motorik, untuk menggerakan lidah.
Cara pemeriksaan  : Dengan cara klien disuruh menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi ke sisi.
(Amin & Hardhi, 2012)
11.  Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis
terkena)
 Tanda  : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/ fasia.
12.  Pernafasan
Gejala   : Merokok (faktor risiko).
Tanda    : Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya
pernafasan sulit dan/ atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ ronki (aspirasi sekresi).
13.  Keamanan
Tanda  : Motorik/ sensorik : masalah dengan penglihatan. Perubahan persepsi terhadap
orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesultan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada
stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya dengan
baik. Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.
Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri
(mandiri). Gangguan dalam memutukan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak
sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan).
14.  Interaksi sosial
Tanda  : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
15.  Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga , stroke (faktor resiko). Pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko). (Doengoes, 2000).

B. Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah
serebral.
2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
3.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
4.      Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
5.      Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis.
7.      Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial.
8.      Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular.

C. Intervensi

Rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan:

1.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah
serebral.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi
jaringan serebral kembali normal
b.      Kriteria hasil : klien akan mengatakan sakit kepala berkurang bahkan hilang dan
merasa nyaman, eksremitas klien dapat kembali digerakkan, tanda-tanda vital
normal, dan tingkat kesadaran compos mentis.
 c.       Intervensi :
1)      Kaji keadaan umum.
Rasional : Untuk mengetahui gangguan pada perfusi jaringan.
2)      Pantau TTV
Rasional : Hipertensi dapat menjadi faktor pencetus.
3)      Bantu klien dalam meletakan kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
(netral).
Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi serebral.
4)      Anjurkan klien mempertahankan keadaan tirah baring.
Rasional : Aktivitas yang kontinu dapat menigkatkan TIK.
5)      Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.
6)      Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan aliran darah serebral.
2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kerusakan mobilitas fisik teratasi.
b.      Kriteria hasil : klien dapat beraktivitas sesuai kemampuan, tidak ada kontraktur otot,
tidak terjadi penyusutan otot, ekstremitas sebelah kiri dapat digerakkan dan skala
aktivitas 1.
c.       Intervensi :
1)      Kaji tingkat aktivitas klien.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat aktivitas klien.
2)      Ajarkan untuk mengubah posisi minimal 2 jam sekali.
Rasional : Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan.
3)      Ajarkan klien ROM pasif.
Rasional : Meminimalkan atropi otot dan meningkatkan sirkulasi.
4)      Bantu klien tingikan tangan dan kepala 30-40º
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena.
5)      Kolaborasi dalam pemberian obat relaksasi otot sesuai indikasi.
Rasional : Untuk meningkatkan spasitisitas pada ektremitas yang terganggu.
6)      Kolaborasi dalam pemberian matras bulat.
Rasional : Meningkatkan distribusi merata berat badan menurunkan tekanan tulang-tulang
tertentu.
3.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perawatan diri
klien meningkat.
b.      Kriteria hasil : klien tampak segar, klien tampak bersih dan rapi, nafas tidak berbau,
kebutuhan terpenuhi dan kuku pendek dan rapi
c.       Intervensi :
1)      Kaji perawatan diri klien.
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2)      Anjurkan keluarga untuk selalu memerhatikan kebersihan dan kebutuhan klien.
 Rasional : Memenuhi kebutuhan klien.
3)      Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional :Menjaga kebersihan klien.
4)      Bantu klien memotong kuku.
Rasional : Menjaga kebersihan kuku klien.
5)      Bantu klien untuk mengganti laken.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien.
6)      Bantu memandikan klien.
Rasional : Menjaga kebersihan diri klien.
4.      Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan
klien dan keluarga bertambah.
b.      Kriteria hasil : berpartisipasi dalam penyuluhan kesehatan, memulai perubahan gaya hidup
klien dan keluarga mengetahui penyebab penyakit stroke
c.       Intervensi :
1)      Kaji pengetahuan keluarga.
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2)      Diskusikan dengan keluarga mengenai penyakit klien dan kekuatan pada individu.
Rasional : Membantu dalam membangun harapan dan meningkatkan pemahaman.
3)      Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual.
Rasional : Memungkinkan menurunkan risiko kambuh.
4)      Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit klien.(Penkes)
Rasional : Menambah pengetahuan keluarga dan klien.
5)      Memotivasi klien dan keluarga untuk memperbaiki pola hidup.
Rasional : Meningkatkan kesehatan.
5.      Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan
komunikasi verbal berkurang.
b.      Kriteria hasil : mengindikasi pemahaman tetang masalah komunikasi, membuat metode
komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
c.       Intervensi :
1)      Kaji tipe/ derajat disfungsi.
Rasional : membantu menentukan derajat kerusakan serebral
2)      Ajarkar metode komunikasi alteratif.
Rasional : membantu klien dalam berkomunikasi.
3)      Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan cepat.
Rasional : memfokuskan respon klien.
4)      Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
Rasional : melatih fungsi wicara.
6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perubahan
persepsi sensori teratasi.
b.      Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran dan mengakui perubahan dalam
kemampuan.
c.       Intervensi :
1)      Kaji kesadaran sensorik.
Rasional : untuk mengetahui kesesuaian dari gerak.
2)      Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.
Rasional : membantu melatih kembali sensorik.
3)      Ciptakan lingkungan yang sederhana dengan memindahkan perabot yang membahayakan.
Rasional : menurunkan resiko terjadi kecelakaan.
4)      Menghilangkan kebisingan eksternal yang berlebihan sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan ansietas dan respon emosi.
7.      Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan harga
diri teratasi.
b.      Kriteria hasil : mengungkapkan penerimaan dirindalam situasi da berkomunikasi dengan
orang terdekat tentang situasi yang terjadi.
c.       Intervensi :
1)      Kaji luas gangguan persepsi.
Rasional : menentukan faktor-faktor perencanaan selanjutnya.
2)      Anjurkan klien untuk mengekpresikan perasaannya.
Rasional : untuk mengenal dan memahami perasaan saat ini.
3)      Berikan dukungan terhadap perilaku dan usaha.
Rasional : mengubah dan memahami tentang peran diri.
4)      Kolaborasi dengan ahli psikologi.
Rasional : mempermudah adaptasi terhadap perubahan peran.
8.      Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi
resiko tinggi menelan.
b.      Kriteria hasil : mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan
aspirasi tercegah dan mempertahankan berat badan.
c.       Intervensi :
1)      Kaji resiko tinggi terhadap menelan.
Rasional : menentukan intervensi selanjutnya.
2)      Bantu klien dalam posisi duduk saat makan.
Rasional : menurunkan resiko aspirasi.
3)      Anjurkan klien menggunakan sedotan saat minum.
Rasional : menurunkan resiko tersedak.
4)      Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
Rasional : meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.

D.    Implementasi Keperawatan
 Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan
adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya). Dependent (suatu tindakan
dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan) dan interdependent suatu
tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. (Nursalam, 2000).

E.     Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, rencana keperawatan dan implementasi
keperawatan. Tahap evaluasi yang memungkinkan perawat untuk memonitor yang terjadi
selama tahap pengkajian, perencanaan dan implementasi. (Nursalam, 2011)
Evaluasi :
1.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak
adekuatnya sirkulasi darah serebral kembali normal.
2.      Diagnosa Keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular teratasi.
3.      Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskular teratasi.
4.      Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan
kognitif teratasi.
5.      Diagnosa Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan
neuromuskular berkurang.
6.      Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis
teratasi.
7.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial
teratasi.
8.      Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan
neuromuskular tidak terjadi.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn S
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status perkawinan : Menikah
Dokter yang merawat : dr. Gabriel Sp.S
Ruangan : Stroke Unit
Tanggal masuk : 03 September 2018
Tanggal pengkajian : 03 september 2018
2. Informasi Medik
a) Diagnosa medik : Stroke Iskemik
b) Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas dibagian tangan dan kaki kanan berbicara pelo
 Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.S mengatakan 3 hari bicara pelo, makin lama makin tambah parah dan
terasa lemas di bagian tangan dan kaki kanan sempat di bawa ke klinik
terdekat dan sama sekali tidak ada perubahan dan akhirnya di bawa ke RS
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Tn.S mengatakan tidak mempunyai riwayat tekanan darah tinggi atau dm dan
penyakit lainya, keluarga pasien juga mengatakn Tn S baru kali ini saja di
rawat.Tn.S hanya punya alergi obat golongan penisilin dan sulpa dari sejak
kecil.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tn.S mengatakan didalam keluarganya tidak ada keluarga yg mengidap
penyakit stroke darah tinggi jantung dan penyakit lainnya.

c) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : baik, Kesadaran compos mentis. Hasil pemeriksaan Glasgow
Coma Scale didapatkan Eyes : 4 (membuka spontan), Verbal : 5 (orientasi
baik dan mampu berbicara), Motorik : 6 (dapat bergerak mengikuti perintah).
 Tanda-tanda vital
TD : 150/90 mmHg R : 20 x/m
N : 85x/m S : 36 0 C
 Sistem Neurologi
Tn. S tak ada kelainan dalam sistem neurologi, pasien tidak ada gangguan
dalam komunikasi waktu, tempat dan orang ketika ditanya, pasien hanya
berbicara kurang jelas ( pelo ).
 Sistem Muskuloskeletal
Pasien mengalami hemiparese sinistra dengan kekuatan otot 3 5
Ket : 3 5
1 = Tidak ada kontraksi otot
1 = Kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 = Mampu melawan dengan tahanan sedang
5 = Mampu menggerakan sendri dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan dengan tahanan penuh
d) Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik

Hasil labolaturium
e) Hasil Pemeriksaan Radiologi
CT-SCAN
THORAX
EKG
 f) Penatalaksanaan dan Therapy
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian
1 Aspilet 1x1 tab Oral
2 Anemolat 1x500mg Oral
3 Neulin ps 1x1 tab Oral
4 Simpastatin 1x10mg Oral
5 Terpacef inj 1 x 1gr Intravena

6 Ranitidine inj 2x1 amp Intravena

B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 Ds : - Os mengatakan pusing dan Penyumbatan Gangguan perfusi
lemas dibagian tanan dan aliran darah di otak jaringan serebral
kaki bagian kanan

Do : - KU sedang kes cm E4 M6
V5,terpasang inf NaCL 0.9%/12jm
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg,
N : 86 x/m, R : 20 x/m,
S : 36 C
2 Ds : Os mengatakan lemas apabila Kerusakan Intoleran aktivitas
melakukan aktifitas neurovaskuler

Do : - Aktifitas pasien di bantu

oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan otot 3 5
3 5
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penyumbatan aliran darah di otak.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler.