area staples

SU

KEMENTERIAN KEUANGAN RI P
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Bac

MASA PAJAK :
SPT
X

[mm - yyyy] H.01

9 - 2019 H.02 NORMAL

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 01.489.115.4.821.000
2. NAMA : A.02 NI KOMANG MEGIYANTI
3. ALAMAT : A.03 Jl. Patimura No.101, Manado

4. NO. TELEPON : A.04

B. OBJEK PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN

(1) (2)
1. PEGAWAI TETAP
2. PENERIMA PENSIUN BERKALA
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN
4d. TENAGA AHLI
4e. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
4f. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
5. ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
6. MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN
8. PESERTA KEGIATAN
9. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA
10. PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
 12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)
13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI
MASA PAJAK
01 02 03 04 05 06

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)

NPWP PEMOTONG : B.09 01.489.115.4.821.000

C. OBJEK PAJAK FINAL

NO PENERIMA PENGHASILAN

(1) (2)
1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
2. PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGU
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBE
3. KEUANGAN NEGARA/DAERAH
4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN

1. FORMULIR 1721 - I
X
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02

2. FORMULIR 1721 - I
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04

3. FORMULIR 1721 - II
D.05 D.06

4. FORMULIR 1721 - IIII

D.07 D.08
E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ke

1.
X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA

2. NPWP : 01.489.115.4.821.000
E.02

3. NAMA : NI KOMANG MEGIYANTI

E.02

4. TANGGAL : 20 - 9 - 2019
E.02

5. TEMPAT : Manado
E.02
 SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
Pasal 26

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini

SPT

H.03 PEMBETULAN KE : ____

00 - .

5. EMAIL : A.05

KODE OBJEK JUMLAH PENERIMA JUMLA

PAJAK PENGHASILAN

(3) (4)
21-100-01 6 Rp
21-100-02
21-100-03 1 Rp

21-100-04
21-100-05
21-100-06
21-100-07 1 Rp
AN 21-100-08
BUNGAN 21-100-09
AI PEGAWAI TETAP 21-100-10
21-100-11
21-100-12
21-100-13
21-100-99
B PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99
Rp
ENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR
 B.02

06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

OLOM 6 - ANGKA 14)

LA PPh LEBIH DISETOR

NG DIBETULKAN

BETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)

DA MASA PAJAK (mm - yyyy)

00 - 0 . 0

KODE OBJEK JUMLAH PENERIMA JUMLA

PAJAK PENGHASILAN

(3) (4)
21-401-01
SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02
RARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA
21-402-01
21-499-99

5. FORMULIR 1721 - IV
LEMBAR
D.09

6. FORMULIR 1721 - V
LEMBAR
D.11

7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

LEMBAR
D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.14
k sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lam

6. TANDA TANGAN
KUASA

- 0 . 0

2019
 FORMULIR 1721

area barcode

JUMLAH LEMBAR SPT

TERMASUK LAMPIRAN :

H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)

H.05 H.06

JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)
Rp 58.380.000,00 Rp 5.735.479,17

Rp 7.500.000,00 Rp 225.000,00

Rp 21.525.000,00 Rp 2.024.583,33

Rp 87.405.000,00 Rp 7.985.062,50
JUMLAH (Rp)
 B.01

B.03

TAHUN KALENDER [YYYY]

B.04 Rp 7.985.062,50
B.05

B.06

B.07 Rp 7.985.062,50
B.08 -

HALAMAN 1

FORMULIR 1721

JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(5) (6)

LEMBAR
D.10

LEMBAR
D.13
as beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

NI KOMANG MEGIYANTI
HALAMAN 2