Nama : Anggun Permata Sari

Periode : 26 Juni – 30 Juli 2021

Penguji : dr. Shalita Dasramuar, SpB. SpBA

STATUS PASIEN

I. Identifikasi Pasien

Nama : M. Imam Syafe’i Putra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 3 tahun (23-Juli-2018)

Alamat : JL. Soak Permai Komplek Griya Buana Indah I Sukajaya Sukarami,

Palembang.

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Sekolah

RM : 0001212518

MRS : 19 Juli 2021 Pkl: 17.00

II. Anamnesis (Alloanamnesis)

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan benjolan di skrotum

Riwayat perjalanan penyakit :

 3 tahun yang lalu pasien lahir kurang bulan. Lalu sejak  6 bulan setelah lahir,
pasien muncul benjolan di daerah lipatan paha kirinya, awalnya benjolan tersebut kecil.
Benjolan sebesar kelereng yang hilang timbul. Ketika pasien berdiri dan bermain aktif
benjolan tersebut keluar, namun saat istirahat dan tidur benjolan dapat masuk lagi.
Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah. Nafsu makan pasien baik, berat
badan tidak pernah menurun.

 1 tahun benjolan muncul kembali di inguinal (lipatan paha) kiri yang semakin
hari semakin membesar. Benjolan di rasa kan semakin membesar pada saat pasien aktif
bermain dan menghilang pada saat pasien tidur dan beristirahat. Sekarang benjolan
bertambah besar dan benjolan tidak dapat dimasukkan lagi. Pasien tidak merasa nyeri,
demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAK 3-4 kali sehari, BAK berdarah
(-), nyeri pada saat BAK (-), tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya)
dan masih bisa kentut.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat pneumonia : disangkal

Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat diare : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat campak : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat pengobatan :

Pasien pernah berobat di RS bunda dengan dokter sp. Anak.

Riwayat kelahiran :

Pasien dilahirkan di klinik dalam keadaan persalinan SC atas indikasi letak

lintang dan lahir prematur (kurang bulan). Saat dilahirkan pasien langsung menangis
dan gerak aktif. BBL : 2500 gram.
III. Pemeriksaan Fisik

Primary survey

Airway : clear, snoring (-), stridor (-), gurgling (-)

Breathing : - Spontaneous

- RR : 26x/menit

- SpO2 : 99%

- Suara napas : vesikuler (+/+) normal

- Dinding dada : statis dan dinamis simetris

- Stem fremitus : kanan = kiri

- Krepitasi : tidak ada

Circulation : - Hemodinamik stabil

- Nadi : 110x/menit

- TD : 110

- Akral : hangat

- CRT : 1 detik

Disability : - GCS : E4M6V5 = 15

- Pupil : isokor (3mm/3mm)

- reflex cahaya : (+/+)

Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala : bentuk normochepali, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar di cabut

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), hematoma infraorbital tidak ada
Hidung : deviasi septum nasi (-), NCH (-), epistaksis (-), rhinorea (-)

Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), ulkus (-), gusi hipertrofi (-), perdarahan (-), oral thrust
(-), atrofi papil (-)

Telinga : othorrea (-/-), hematoma retroaurikular (-)

Leher : deviasi trakea (-), JVP (5-2)H2O, pembesaran KGB (-)

Pulmo :

I : statis dan dinamis simetris, retraksi (-), jejas (-)

P : stem fremitus kanan = kiri

P : sonor di kedua lapang paru

A : vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor :

I : iktus cordis tidak terlihat

P : iktus cordis tidak teraba

P : batas jantung paru normal

A : BJ I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : Datar, jejas (-)

A : bising usus (+) normal

P : lemas, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba

P : timpani

Ekstremitas :

Superior : akral hangat, CRT 1 detik, Palmar pucat (-), Sianosis (-), Deformitas (-), Jejas(-)

Inferior : akral hangat, CRT 1 detik, Palmar pucat (-), Sianosis (-), Deformitas (-), Jejas (-)
Genitalia dan anus : Penis normal, OUE di ujung glands penis, skrotum membesar (+) kiri,
ireponible (+), nyeri (-), anus (+)

Status Lokalis :

REGIO INGUINALIS SINISTRA

I : Tampak adanya benjolan besar di skrotum kiri, tanda peradangan (-), warna sama dengan
jaringan sekitar

P : Nyeri (-), benjolan dapat masuk dan keluar

IV. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium 12-07-2021 pkl: 13.32

Hb : 13,1 (11,3 – 14,1) g/dl

Eritrosit : 4,87 (4,40 – 4,48) 106/mm3
Leukosit : 8,91 (4,5 – 13,5) 103/mm3
Ht : 38 (37 - 41) %

Trombosit : 318 (217 - 497) 103/uL

MCV : 77,2 (81 - 95) fl
MCH : 27 (25 - 29)pg
MCHC : 35 (29 - 31)g/dL
RDW-CV : 13,60 (11 - 15) %
LED : 12 (<15) mm/jam

Hitung jenis: Basophil : 0 (0 - 1) %

Eosinophil : 11 (1 - 6) %
Netrofil : 33 (50 – 70) %
Limfosit : 47 (20 – 40) %
Monosit : 9 (2 – 8) %
Faal hemostasis:
 Waktu perdarahan: 2.0 (1 - 3) menit
Waktu pembekuan: 10.0 (9 - 15) menit
Kimia klinik:

Kalsium : 8.8 (8.4 – 10.4) mg/dL

metabolism karbohidrat:
Glukosa sewaktu: 87 (50 - 90) mg/dL
Natrium : 145 (135 - 155) mEq/L
Kalium : 4.7 (3.5 – 5.5) mEq/L
Laboratorium (13-07-2021)
Ureum : 30 (16.6 – 48.5) mg/dL
Kreatinin : 0.49 (0.24 – 0.41) mg/dL
X-ray thoraks (15-07-2021) : normal

Swab PCR (16-07-2021) : negatif

USG Thyroid (RS bunda, 24 sept 2018, pkl: 21.28)

Kesan : menyokong adanya hernia umbilicalis dan hernia inguinalis sinistra

V. Diagnosis

Diagnosis klinis : Hernia Inguinalis Lateral Sinistra Reponible

Diagnosis etiologi : Hernia Inguinalis Lateral Sinistra Reponible

Diagnosis topik : -

Diagnosis tambahan : -

VI. Tatalaksana

- Herniotomi

- Konsul bagian anastesi

LAMPIRAN