KASUS PERIOPERATIF PADA PASIEN DENGAN

PTERIGIUM

Tgl masuk : 03/03/2020 Diagnosa Medis : Pterigium

Perawat yang mengkaji :- Nama Dokter : dr. Sony Sp.M
No. CM : 312345 Nama primary Nurse :
IDENTITAS PASIEN
a. NamaPasien : Ny. M
b. NamaPanggilan : Ny. M
c. Tgllahir/ Umur :24/05/1975
d. Anakke :3
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
h. Bahasa yang digunakan : Indonesia
i. Alamat : Kedungkandang

II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. H
b. Umur : 47 thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami

Asalpasien □ RawatJalan
√ Rawat Inap
□ Rujukan

PRE OPERASI
Keluhan Utama/alasan masuk : pasien mengatakan mata kanan terasa nyeri terutama saat
terkena sinar matahari. Keluhan terasa sudah 2 mg yang lalu,
penglihatan agak buram, terlihat kemerahan dan sedikit
gatal.

Riwayat Penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung √Hipertensi □ HIV □ tidak ada

Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada riwayat operasi

Komplikasi operasi/anestesi yang lalu: Tidak ada riwayat operasi / anestesi

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi

Diagnosa Medis : Pterigium

Jenis Operasi : Eksterpasi Pterigium

Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,1 ◦C Nadi : 99 x/mnt Respirasi :20 x/mnt TD :147/106 mmHg BB:78 kg TB :
155 Cm , Golongan Darah :- Rhesus : -

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

1.Status Emosional
√ Tenang □Bingung □Kooperatif □ TidakKooperatif □ Menangis □ Menarikdiri

2.Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien

Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √ Cemas

Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas

√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik

Tingkat pengetahuan : √ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien

□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

√ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 √ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9
□ 10
 Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:
Normal JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK
√ Mata kanan tampak kemerahan, terdapat
Kepala benjolan pada selaput lendir konjungtiva

√
Leher

Dada √

√
Abdomen

√
Genitalia

√
Integumen

Ekstremitas √

KhususpasienObstetri/ginekology :
HTA : G P A Hamil , TFU cm
Taksiran berat janin Letak Presentasi Penurunan , kontraksi
Kekuatan , Lama detik, Gerak janin x/30 menit, BJJ x/mnt, /Tidak teratur
Tgl/jam___ PD a/I _ ___,Oleh___, Portio____Pembukaanserviks___________cm
,Ketuban Hodge_______

Nama Perawat OK

(................................................)

Hasil Data Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang
Laboratorium : tidak ada
EKG : tidak ada

Rontgen : tidak ada

USG : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

INTRA OPERASI
Anastesi dimulai jam 10.30
Pembedahan dimulai jam 10.45
Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi √ Lokal □ Nervus blok □……………
Posisi operasi :
√ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain
lain…………….
Lokasi pemasangan patient plate :
□ di bawah bokong √ Di bawah betis kanan □ ………………….
Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
√ utuh □ Tidak utuh…………………………

Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat :
Airway : □Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA √O2 Nasal
…………….
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________
TTV : Suhu 36.5◦C , Nadi 90 x/mnt, Teraba √ kuat, □ Lemah, √ teratur, □ tidak teratur
RR 20 x/mnt, TD 130/80 mmHg, Saturasi O2 98%
Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas
Normal Keterangan *
YA TIDAK
Mata kanan tampak kemerahan, terdapat benjolan
Kepala √
pada selaput lendir konjungtiva
Leher √
 Normal Keterangan *
YA TIDAK
Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integumen √

Ekstremitas √ Terdapat luka pembedahan pada tumit kanan

* Diisijikamenemukanhal-hal yang tidak normal padapemeriksaan head to toe.
** Diisi untuk pada pasien post SC walaupun dalam keadaan normal.
Total cairanmasuk

□ Infus : Kristaloid : cc

Keloid : cc

□ Tranfusi :______cc

Total cairankeluar

□ Urine :______cc

□ Perdarahan :______cc

Balance cairan:_______cc

Perawat yang mengkaji

( )

POST OPERASI

Pasienpindahke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
√ RR , jam 11.00 Wib
Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil
tidak ada………………
Keadaan Umum : √ Baik □ Sedang □ Sakit berat
TTV :
Suhu36.5oC, Nadi 92 x/mnt, Rr 21x/mnt, TD 140/90mmHg, Sat O2 99%

Kesadaran :√ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:

 Normal
JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK
√ Mata kanan tampak kemerahan, post operasi
Kepala eksterpasi pterigium, terdapat jahitan
√
Leher

√
Dada

√
Abdomen

√
Genitalia

√
Integumen
√
Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri
taktertahankan
□ 0-1 √ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9
□ 10
Tingkat pengetahuan : √ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

√ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan
Pasienpindahke :
Pindah ke Ruang Perawatan jam__13.00_________Wib
Keluhan saat di Ruang perawatan: □ Mual □ Muntah √ pusing □ Nyeri luka operasi □
Kaki terasa baal □ Menggigil
tidak ada………………
Keadaan Umum : √ Baik □ Sedang □ Sakit berat
TTV :
Suhu36.5oC, Nadi 92 x/mnt, Rr 21x/mnt, TD 140/90mmHg, Sat O2 99%

Kesadaran :√ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:

Normal
JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK
√ Mata kanan tampak kemerahan, post operasi
Kepala eksterpasi pterigium, terdapat jahitan
√
Leher

√
Dada

√
Abdomen

√
Genitalia

√
Integumen
√
Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan √ Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri taktertahankan
□ 0-1 □ 2-3 √ 4-5 □ 6-7 □ 8-9
□ 10
Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
√ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
√ Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
√ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan

Perawat yang menerima Perawat yang

menyerahkan

(……………………….) ( ………….....………………)