ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN KASUS POST OP SECTIO CAESARIA (SC)
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:
Hasna Mubarak, S.Kep
NPM. 2014901210109

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 02 April 2021       

Jam : 14.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Ny.S
-     Usia / tanggal lahir : 31 tahun / 21-06-1990
-     Jenis kelamin : Perempuan
-     Alamat : Belitung Darat Gg Samadi Ilham
-     Suku / bangsa        : Banjar/Indonesia
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Guru
-     Diagnosa medic : G3 P1 A1 + Hamil 38-39 mgg dengan BSC 1x
-     No. medical record                           : 51-20-84
-     Tanggal masuk                        : 01-04-2021
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Tn.Y
-     Usia                                               : 33 th
-     Jenis kelamin : Laki-laki
-     Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
-     Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA:

Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi.

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien hamil anak ke 2 dengan riwayat SC sebelumnya, datang ke RS Islam
Banjarmasin dengan keluhan perut terasa kencang yang tak tertahan sejak 2 hari yang
lalu dan dirasakan semakin parah kemudian pasien diindikasikan untuk dilakukan SC
pada tanggal 01 April 2021.
Kondisi saat dikaji. P Q R S T:
P : Nyeri post op diperberat saat digerakan.
Q : Seperti disayat-sayat
R : Nyeri menyebar keseluruh bagian abdomen.
S : Skala nyeri 5 (sedang) dari 0-10
T : kadang – kadang terutama saat bergerak

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pada masa kanak-kanak dan tidak pernah
mengalami kecelakaan sebelu,mya. Persalinan anak sebelumnya SC (indikasi Letak
Lintang) dan mengalami abortus 1x. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat-
obatan atau makanan.

3. Riwayat kesehatan keluarga

- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan di keluarga, seperti
hipertensi, asma dan penyakit keturunan lainnya.
 - Allergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil ) :
Dari hasil pengkajian pasien tidak memiliki riwayat alergi.

- Genogram :

Keterangan :

= laki-laki = pasien
= perempuan = serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan selalu bersosialisasi dengan lingkungan sekitar (tetangga) ditempat
klien tinggal. Selama dirumah sakit klien mengatakan kurang bersosialisasi dengan
sesama pasien di ruangan karena harus tirah baring, klien juga mengatakan hubungan
antar keluarga baik, Klien juga mau menjawab pertanyaan yang diberikan perawat dan
tenaga medis lainnya. Klien merasa tidak terbebani dengan biaya rumah sakit. Klien
tampak cemas ketika mau dilakukan operasi.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan selama di RS, kegiatan ibadah (sholat) terhambat karena selain
pasca nifas dan juga karena keterbatasan gerak yang dialami. Dukungan dari keluarga
klien cukup bagus karena selalu mendampingi saat di RS

VI.  PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum klien
-     Tanda-tanda dari distress                 : Tidak ada
-     Penampilan dihubungkan dengan usia       : Klien tampak lemah dan lemas
-     Ekspresi wajah, bicara, mood          : Ekspresi wajah klien sesuai dengan
pembicaraan, klien dapat berbicara
normal
- Berpakaian dan kebersihan umum   : Klien tampak rapi dan bersih.
-     Tinggi badan, BB, IMT : 148, 56 kg, 25.56 kg/BB
- Gaya berjalan      : Klien hanya tirah baring

- Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36.60C
-     Nadi          : 100x/mnt
-     Pernafasan : 22x/mnt
-     Tekanan darah  : 99/77 mmHg

- Sistem pernafasan
- Hidung :  Lubang hidung sebelah kanan dan kiri tampak simetris, tidak
menggunakan pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman klien pun normal,
tidak ada secret dan polip, terlihat bersih.
 -     Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada tumor.
-     Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : Normal, simetris
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi:Normal, simetris
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : Tidak ada retraksi
dinding dada
 Keadaan proxsesus xipoideus   : Normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     : Vesikuler
 Apakah ada suara nafas tambahan : Tidak ada suara napas
tambahan
-     Apakah ada clubbing finger   :
Tidak terdapat clubbing finger.

- Sistem kardiovaskuler
-     Conjunctiva : Conjungtiva tidak anemis dan bibir tidak pucat.
-     Arteri carotis : Teraba
-     Tekanan vena jugularis : Tidak ada
-     Ukuran jantung   : Tidak ada pembesaran jantung
-     Ictus cordis/apex   : Tidak terlihat
-     Suara jantung : Suara jantung S1, S2 tunggal.
-     Capillary refilling time     : Kembali <2 detik

- Sistem perncernaan
-     Bibir : Bibir tampak kering
-     Mulut : Tidak stomatitis, jumlah gigi lengkap, kemampuan menelan bagus
-     Gaster : Tidak ada kembung
-     Abdomen : Terdapat nyeri luka bekas operasi pada abdomen bagian bawah.
-     Anus  : Spinkter ani (+), normal

- Sistem indra
- Mata : Konjuntiva tidak anemis, scelera tidak ikterik, penglihatan bagus 
- Hidung : Penciuman normal, tidak ada perih dihidung, tidak ada mimisan,
tidak ada sekret dan sumbatan, tidak ada polip.    
- Telinga : Keadan daun telinga bersih dan simetris kiri dan kanan, fungsi
pendengaran baik.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan
bahasa baik.
- Kesadaran : GCS E5V6M7
- Bicara : Ekspresif 

b.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

- Saraf I Olfaktori : Normal, dapat membedakan bau minyak kayu putih
dan parfum
- Saraf II Optikus : Lapang pandang baik
- Saraf III Okulomotoris : Mengangkat kelopak mata keatas (+), kontriksi
pupil (+)
- Saraf IV Trochlearis : Gerakan mata kebawah (+)
- Saraf V Trigeminus : Gerakan mengunyah (+), reflex kornea dan reflex
kedip (+)
- Saraf VI Abdusen : Deviasi mata ke lateral (+)
- Saraf VII Fasialis : Wajah simetris
- Saraf VIII Verstibulocochlearis:Pendengaran menggunakan detik jam (+)
- Saraf IX Glosofaringeus : Tidak kembung
- Saraf X Vagus : Reflex muntah (+)
- Saraf XI Asesoris : Mengerakan bahu (+)
- Saraf XII : Mampu berbicara, gerakan lidah (+)
 c.   Fungsi motoric : Tidak terganggu
d. Fungsi sensorik : Rangsangan pada nyeri baik.
e. Fungsi cerebellum : Koordinasi dan keseimbangan saat nyeri muncul
f. Refleks  : Terdapat keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas
bawah terutama pada bagian abdomen karena nyeri luka post op sc dan ekstremitas
atas pada tangan kiri terpasang infus.
g. Iritasi meningen : Tidak terjadi kaku kuduk.

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : Bentuk kepala simetris
- Vertebrae  : Normal, tidak ada trauma
- Pelvis : Keterbatasan gerak karena nyeri luka post op sc
- Lutut  : Dapat digerakkan
- Kaki : Rentang gerak terbatas karena nyeri luka post op sc
- Bahu          : Dapat digerakkan
- Tangan       : Rentang gerak terbatas, tampak terpasang infus pada tangan kiri.

9. Sistem integumen
- Rambut : Distribusi rambut merata, tekstur lembut, tampak sedikit kering
namun tampak bersih.
- Kulit : Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada ruam.
- Kuku : Tidak ada sianosis, tidak mudah patah, kuku tampak bersih.

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Percepatan pertumbuhan : Tidak ada
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak ada
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : Tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang,keringat berlebihan, leher kaku : Tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra  : Tidak ada
- Moon face          : Tidak ada
- Edema anasarka : Tidak ada
- Keadaan kandung kemih   : Klien terpasang DC
- Nocturia, dysuria, kencing batu    : Tidak ada
- Penyakit hubungan sexual      : Tidak ada

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara  : Simetris
- Labia mayora dan minora : Normal
- Haid pertama : 12 tahun
- Siklus haid       : Teratur

13. Sistem immun

- Allergi : Tidak ada alergi
- Immunisasi : -
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : Transfusi saat anak pertama dan tidak ada reaksi
sensitif

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
Saat dilakukan pengkajian pasien belum flatus dan belum diperbolehkan untuk makan.
Pasien suka makan sayuran. Tidak ada alergi atau pantangan terhadap makanan.

B. Kebutuhan Cairan
Saat dilakukan pengkajian pasien belum flatus dan belum diperbolehkan untuk
minum. Kebutuhan cairan klien dibantu melalui cairan infus.
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB & BAK )
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum ada BAB. Klien tampak dipasang
DC (dower catetter). Jumlah urin dari jam 12.00 sampai dilakukan pengkajian pada
jam 02.00 kurang lebih 200 cc dan urin berwarna kuning gelap.

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan) : -

E.  Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur : Klien mengatakan cepat tertidur
- Jam tidur  (siang/malam) : Klien mengatakan saat di rawat klien tidur siang ± 1
jam/ malam ±6 jam.
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan: Hanya berdiam ditempat tidur
- Apakah tidur secara rutin : Klien mengatakan tidur secara rutin.

F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu : Klien mengatakan sebelum dirawat klien kadang –
kadang bersepeda atau lari pagi disaat hari libur, sedangkan saat dirawat klien tidak
dapat melakukan olah raga.
- Berapa lama melakukan dan jenisnya: Klien mengatakan sebelum dirawat
melakukan oleh raga selama ± 10 menit, sedangkan saat dirawat klien tidak bisa
melakukan olah raga.
- Perasaan setelah melakukan olahraga : Klien mengatakan sebelum dirawat setelah
olah raga klien merasa badanya sedikit segar.

G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok : klien mengatakan tidak merokok
- Apakah minum minuman keras : klien mengatakan tidak pernah minum minuman
keras
- Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan : klien mengatakan tidak ada
kecanduan dengan minuman jenis apapun.
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, piltidur, obatbius)    : klien
tidak ada mengkonsumsi obat

H.  Personal hygiene

- Mandi : Klien tidak ada mandi hanya di seka saja badannya oleh
keluarganya.
- Cuci rambut   : Klien mengatakan selama dirawat belum ada keramas
- Gunting kuku : Klien mengatakan saat dirawat klien dibantu keluarga dalam
memotong kuku.
- Gosok gigi     : Klien mengatakan selama dirawat menggosok gigi dibantu keluarga

I. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari : Klien mengatakan sebelum dirawat, kegiatan sehari-
hari pasien bekerja di sekolah, jika hari libur klien akan menghabiskan waktu
dengan keluarga. Sedangkan saat di rawat klien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur setiap hari, tidak melakukan kegiatan.
- Pengaturan jadwal  harian : Klien mengatakan sebelum di rawat klien mengatur
jadwal kerja dengan baik setiap harinya, sedangkan saat di rawat klien tidak ada
mengatur jadawal harian.
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas: Klien mengatakan saat belum di rawat klien
bisa beraktivitas sendiri tanpa dibantu, sedangkan saat di rawat klien harus di bantu
keluarga saat ingin melakukan aktivitas.
- Kesulitan pergerakan tubuh : Klien mengatakan saat belum dirawat klien bisa
mengerakan tubuh dengan baik, sedangkan saat dirawat klien tidak bisa
mengerakan anggota tubuh bagian bawah bagian abdomen karena terasa nyeri luka.
 - Skala aktivitas : Klien mengatakan sebelum dirawat klien bisa melakukan
aktivitas dengan mandiri, sedangkan saat di rawat klien memerlukan bantuan
keluarga untuk beraktivitas.
- Skala kekuatan otot : Sebelum dirawat skala kekuatan otot klien kanan dan kiri
adalah 5, sedangkan saat di rawat skala kekuatan otot sebelah kiri dan sebelah
kanan adalah 4.

J. Rekreasi
- Berapa banyak waktu luang : Klien mengatakan sebelum dirawat hanya punya
waktu luang di hari libur saja, sedangkan saat dirawat klien lebih punya banyak
waktu luang.
- Apakah puas setelah rekreasi : Klien mengatakan sedikit puas saat setelah
melakukan rekreasi.
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang : Klien mengatakan
sebelum di rawat hanya melakukan waktu senggang pada saat hari libur saja
dengan keluarga, sedangkan saat dirawat klien lebih banyak melakukan waktu
senggang dengan keluarga.
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : Klien mengatakan bila di hari kerja
klien sering merasa tertekan dengan perkerjaan, sedangkan di saat hari libur klien
sedikit merasan tenang.

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 01 April 2021
-    Laboratorium 
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 8.4 11.0 - 16.00 gr/dl
Leokosit 7.9 4.0 – 10.0 ribu/ul
Eritrosit 3.17 3.5 – 5.5 ribu/ul
Trombosit 258 150 - 450 ribu/ul
Hematokrit 23.0 33.0 – 48.0 vol%
RDW-CV 12.5 11.5 – 14.5 %
MCV 72.5 82.0 - 99.0 FI
MCH 26.5 26.0 – 32.0 Pg
MCHC 36.6 32.0 – 36.0 g/dl
GRAND% 71.3 50.0 – 70.0 %
LYM% 24.6 20.0 – 40.0 %
MID% 4.1 1.0 – 15.0 %
Gol. Darah A - -
Lain-lain
Tanggal Pemeriksaan: 02 April 2021
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.5 11.0 - 16.00 gr/dl
Leokosit 12.0 4.0 – 10.0 ribu/ul
Eritrosit 3.55 3.5 – 5.5 ribu/ul
Trombosit 253 150 - 450 ribu/ul
Hematokrit 25.9 33.0 – 48.0 vol%
RDW-CV 12.9 11.5 – 14.5 %
MCV 73.1 82.0 - 99.0 FI
MCH 26.8 26.0 – 32.0 Pg
MCHC 36.7 32.0 – 36.0 g/dl
GRAND% 83.6 50.0 – 70.0 %
LYM% 11.5 20.0 – 40.0 %
MID% 4.9 1.0 – 15.0 %
Gol. Darah A - -
Lain-lain
IX.          Therapy saat ini 
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian
Ceftriaxon Tiap vial Antibiotik Indikasi : 2x1 gram Injeksi Intravena
mengandung sefalosporin Mengobati dan mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri
ceftriaxone
sodium setara Kontraindikasi :
dengan Hipersinsitif terhadap ceftriaxon atau sefalosporin lainnya.
ceftriaxone 1,0 g
Dexamethasone Dexamethasone Kortikosteroid Indikasi : 2x2,5 mg Injeksi Intravena
injeksi 5mg/mL Mengatasi peradangan, gangguan darah dan hormon, reaksi alergi, dan
penyakit autoimun.

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap dexamethasone, infeksi fungsi sistemik, herpes
okuler, gangguan ginjal dan hati, kehamilan dan menyusui.

Ketorolac Ketorolac Antiinflamasi 3x10 mg Injeksi Intravena

tromethamine nonsteroid Indikasi :
30 mg/mL (OAINS)
Nyeri akut yang berat jangka pendek.

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap ketorolac dan pernah menunjukkan reaksi alergi
terhadap aspirin atau obat AINS lainnya, riwayat ulkus peptikum akut,
perdarahan saluran cerna atau perforasi, penderita gangguan ginjal
berat atau beresiko menderita gagal ginjal.
Oxitocin Oksitoksitoksin Hormon sintesis Indikasi : 3x1 mg Infus Intravena
 sintetik 10 Perdarahan post partum, induksi persalinan, dan abortus.
IU/mL
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap oksitoksin
Ranitidine Ranitidine Hcl Indikasi : 2x50 mg Injeksi Intravena
setara dengan Untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi
ranitidine 25 patologis atau ulkus usus dua belas jari yang sulit diatasi, atau sebagai
mg/mL pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang
tidak bisa diberi ranitidin oral. 

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap ranitidine
As. tranexamat Asam Antifibrinolitik Indikasi : 3x250 mg Injeksi Intravena
tranexamat 100 Fibrinolisis pada menoragia epistaksis, komplikasi pada persalinan, dan
mg/mL berbagai prosedur operasi terrmasuk operasi kandung kemih.

Kontaindikasi :
Hipersinsitif terhadap As.tranexamat, buta warna, perdarahan
subarachnoid, pembekuan intravaskuler aktif, penderita dengan riwayat
tromboembolik.

Infus RL (mmol/100ml) Cairan Kristaloid Indikasi: 20tpm Infus Intravena

Na=130-140 Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
K=4-5
Ca=2-3 Kontraindikasi:
Cl=109-110 Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosi
Basa=28-30
mEq/l
XI. ANALISIS DATA
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 02 April 2021/ 15.15 Subjektif : Agen cedera fisik (luka post SC) Nyeri akut (000132)
Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi.
P : Nyeri post op diperberat saat digerakan.
Q : Seperti disayat-sayat
R : Nyeri menyebar keseluruh bagian abdomen.
S : Skala nyeri 5 (sedang) dari 0-10
T : kadang – kadang terutama saat bergerak

Objektif :
1. Pasien tampak meringis
2. kadang-kadang pasien tampak melidungi daerah bekas operasi dengan
tangan.
3. Terdapat luka jahitan pada abdomen

2 02 April 2021/ 15.20 Subjektif : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas (00092)

3 02 April 2021/ 15.25
Pasien mengeluh kaki tidak dapat di gerakkan
Objektif :
1. Pasien tampak lemah dan sulit untuk bergerak
2. Terdapat kesulitan saat menggerakan ekstrimitas
1. Tampak terpasang DC Factor risiko : Risiko infeksi (00004)
2. Tampak luka SC tertutup kasa Prosedur infasiv dan trauma jaringan

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC)
2. Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan umum
3. Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur invasif dan trauma jaringan
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Kode
Diagnosa
Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawata
n
1 000132 Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
post SC), yang ditandai dengan keperawatan dalam 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri yang 1. Memberikan informasi untuk membantu
DS : nyeri pasien berkurang dengan komperhensip meliputi lokasi, karakteristik, memudahkan tindakan keperawatan
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah criteria hasil : awitan dan durasi, frekuensi, kualitas,
luka operasi. 1. Pasien tidak mengeluh nyeri intensitas atau keparahan nyeri dan factor
P : Nyeri post op diperberat saat pada daerah bekas operasi presipitasinya.
digerakan. 2. Nyeri tidak timbul ketika 2. Observasi isyarat nonverbal 2. Mengetahui tingkat nyeri pasien dari
Q : Seperti disayat-sayat pasien bergerak. ketidaknyamanan, ekspresi pasien.
R : Nyeri menyebar keseluruh bagian 3. Pasien tidak merasa nyeri
abdomen. yang seperti ditusuk-tusuk Mandiri :
S : Skala nyeri 5 (sedang) dari 0-10 4. Nyeri tidak menyebar 1. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat 1. Lingkungan yang panas, gaduh dan
T : kadang – kadang terutama saat keseluruh bagian abdomen mempengaruhi respon pasien terhadap sebagainya dapat mempengaruhi keadaan
bergerak 5. Skala nyeri 0-1 (ringan) ketidaknyamanan. pasien yang dapat berdampak pada rasa
6. Pasien tidak meringis lagi nyeri.
DO : 7. Pasien tidak melindungi 2. Mencegah bertambahnya rasa nyeri yang
1. Pasien tampak meringis daerah operasi 2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau dirasakan pasien
2. kadang-kadang pasien tampak strategi nonfarmakologi sebelum
melidungi daerah bekas operasi melakukan prosedur yang menimbulkan
dengan tangan nyeri.
3. Terdapat luka jahitan pada
abdomen 3. Penyuluhan pada pasien/ keluarga: 3. Membantu mengurangi nyeri dan
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi meningkatkan kenyamanan klien.
(misalnya : teknik relaksasi dan distraksi, terapi
music, kompres hangat atau dingin, masase dan
tindakan pereda nyeri lainnya.

00092 Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan Setelah dilakukan tindakan
umum, yang ditandai dengan : keperawatan dalam 3x24 jam
DS : klien dapat menoleransi aktivitas
Pasien mengeluh kaki tidak dapat yang biasa dilakukan dengan
digerakkan kriteria hasil sebagai berikut :
1. Pasien tidak mengeluh nyeri
DO pada ekstrimitas bawah
1. Pasien tampak lemah dan sulit untuk ketika di gerakkan.
bergerak. 2. Pasien tidak lemah dan
2. Terdapat kesulitan saat mudah untuk bergerak.
menggerakan ekstrimitas 3. Tidak terdapat kesulitan saat
menggerakan ekstrimitas
Kolaboratif :
Kolaborasi pemberian analgetik seperti
ketorolac jika nyeri tidak berkurang dengan
tindakan mandiri atau penyuluhan.
Pengkajian :
1. Tentukan penyebab keletihan (misalnya :
perawatan nyeri dan pengobatan).
2. Pantau respon oksigen pasien (misalnya
denyut nadi dan frekuensi pernapasan)
terhadap aktivitas perawatan diri atau
aktivitas keperawatan.
Mandiri :
1. Bantu aktivitas fisik teratur.
2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum dan
sesudah melalakukan aktivitas.
3. Bantu pasien untuk mengubah posisi
secara berkala.
Penanganan nyeri dengan farmakologi.
1. Jika perawat mengetahui penyebab
keletihan, maka perawat dapat menentukan
tindakan yang dapat dilakukan
selanjutnya.
2. Perubahan nadi dan frekuensi napas
merupakan salah satu tanda keletihan.
1. Melatih pasien agar dapat melakukan
aktivitas secara bertahap.
2. Pesien dapat menghentikan aktivitas jika
TTV tidak dalam batas normal.
3. Melatih pasien agar dapat melakukan
aktivitas secara bertahap.

4. Anjurkan preodi aktivitas dan istirahat 4. Menghindari kelelahan yang dapat

secara bergantian memperburuk keadaan pasien.

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

1. Anjurkan pasien menggunakan teknik 1. Menambah rasa nyaman pasien saat
relaksasi selama aktivitas melakukan aktivitas.
2. Anjurkan tindakan untuk menghemat 2. Menghindari kelelahan yang berlebihan.
energy.

Kolaborasi :
Jika intoleransi aktivitas disebabkan oleh nyeri Menambah rasa nyaman pasien saat
maka berikan obat anti nyeri untuk mengurangi melakukan aktivitas.
nyeri yang dirasa pasien.
3 00004 Risiko infeksi dengan factor risiko
prosedur infasif dan trauma jaringan,
yang ditandai dengan :
1. Tampak terpasang DC
2. Tampak luka SC tertutup kasa
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 3x24 jam
infeksi tidak terjadi dengan
criteria hasil :
1. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (kulor, tumor, dulor,
rubor dan fungsio leasa)
pada daerah pemasangan Dc
dan luka post SC.
2. Luka kering dan membaik
Pengkajian :
1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya :
suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan
luka, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan
malaise).
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan reaksi
terhadap infeksi (usia dan nutrisi).
3. Pantau hasil lab.
4. Amati penampilan praktik hygiene personal
untuk melindungi terhadap infeksi.
1. suhu yang meningkat, dapat menunjukkan
terjadinya infeksi (culor)
2. usia pasien dan kurangnya nutrisi dapat
mempengaruhi terjadinya infeksi.
3. Risiko infeksi pasca melahirkan dan
penyembuhan buruk meningkat bila kadar
hemoglobin rendah dan kehilangan darah
berlebihan.
4. mencegah kontaminasi silang/penyebaran
organisme infeksius.

Mandiri
1. Lindungi pasien terhadap kontaminasi
silang. 1. mencegah terjadinya proses infeksi
2. mencegah kontaminasi silang/penyebaran
2. Bersihkan lingkungan dengan benar. organisme infeksius.
3. Batasi pengunjung, jika perlu. 3. pengunjung yang datang dapat membawa
organisme infeksius karena telah terpapar
dengan lingkungan luar

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

1. Instruksikan untuk menjaga hygiene untuk
melindungi tubuh terhadap infeksi. 1. mencegah kontaminasi silang/penyebaran
2. Ajarkan pasien teknik mencuci tanagan organisme infeksius.
yang benar. 2. mencuci tangan merupakan cara terbaik
untuk mencegah kontaminasi
silang/penyebaran organisme infeksius.
Kolaborasi
Berikan terapi antibiotic, jika perlu.
Mencegah terjadinya proses infeksi.
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Jum’at/02 April 2021
Jam Nomor
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1 15.30 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperhensip meliputi lokasi, 1. P : Nyeri post op diperberat saat bergerak.
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau Q : Seperti disayat-sayat
keparahan nyeri dan factor presipitasinya. R : Nyeri menyebar keseluruh bagian abdomen
15.40 2. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, S : Skala nyeri 5 (sedang) dari 0-10
15.50 3. Mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien T : Kadang-kadang terutama saat bergerak
terhadap ketidaknyamanan. 2. Klien tampak meringis saat menggerakan kaki
16.00 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi saat klien merasakan 3. Klien merasa nyaman saat berbaring.
nyeri 4. Klien dapat mengikuti tekhnik relaksasi yang diajarkan
16.00 5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri yaitu injeksi ketorolac 3x10 mg perawat
5. Klien diberikan injeksi ketorolac melalui IV
2 16.10 00092 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mampu untuk miring kiri dan kanan, namun belum
16.20 2. Memberikan informasi pentingnya mobilisasi diperbolehkan untuk duduk ( karena bius spinal )
16.30 3. Menganjurkan kepada klien untuk berlatih bergerak yaitu mika -miki 2. Klien mengatakan mengerti dan paham tentang pentingnya
mobilisasi.
3. Klien mengatakan akan terus berlatih untuk duduk sendiri
3 16.40 00004 1. Mengobservasi keadaan balutan/kassa yang menutup luka bekas 1. Keadaan kassa masih tampak bersih, tidak ada warna
operasi merah atau kuning pada kassa steril
2. memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai 2. Klien mengerti tentang tanda dan gejala infeksi
16.50 tanda dan gejala dari infeksi yaitu bila ada rasa panas, gatal, warna
kekuningan dan bengkak pada area operasi
3. Mengajarkan keluarga bagaimana mencegah infeksi yaitu dengan
3. Klien mengatakan sudah mengerti cara mencegah
cara jangan menyentuh area bekas luka operasi
 17.00 4. Kolaborasi pemberian antibiotic yaitu Inj. Ceftriaxone 2x1 gram infeksi

4. Klien diberikan injeksi ceftriaxone melalui IV

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Jum’at/02 April 2021
NO Jam Evaluasi
S O A P Paraf
1. 17.30 Klien mengatakan nyeri Skala nyeri 5 (sedang) dan klien Masalah belum teratasi 1. Menganjurkan klien untuk istirahat
pada bagian abdomen. tampak meringis 2. Mengajarkan teknik relaksasi (napas dalam)
3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.

2. 17.40 Klien mengatakan kaki Klien tampak berbaring Maslaah belum teratasi 1. Memonitor TTV sebelum dan sesudah mobilisasi
masih terasa berat terlentang saja 2. Menganjurkan klien untuk mika-miki dulu sebelum 24
jam post operasi
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan ADL
4. Mendampingi dan membantu klien saat monilisasi dan
bantu pemenuhan ADLs klien
5. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang
pentingnya mobilisasi
3 17.50 - Luka tampak tertutup kasa Masalah tidak terjadi 1. Mengobservasi TTV
- kasa tampak bersih 2. Menganjurkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan
- DC masih terpasang sesudah memegang pasien
3. Membatasi pengunjung
4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
Hari /Tanggal: Sabtu/03 April 2021
NO Jam Evaluasi
S O A P Paraf
1. 11.00 Klien mengatakan nyeri Skala nyeri 2 (ringan) dan wajah Masalah teratasi sebagian 1. Menganjurkan klien untuk istirahat
pada bagian abdomen klien tampak sudah rileks 2. Menganjurkan klien untuk bergerak semampu klien
sudah berkurang (posisi senyaman nya)
3. Mengajarkan teknik relaksasi (napas dalam)
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.
2. 11.30 Klien mengatakan sudah Klien tampak mulai duduk, Masalah teratasi sebagian 1. Memonitor TTV sebelum dan sesudah mobilisasi
bisa menggerakkan kaki setengah duduk saat menyusui 2. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien dalam
bayinya memenuhi kebutuhan ADL
3. Mendampingi dan membantu klien saat monilisasi dan
bantu pemenuhan ADLs klien
3 12.00 - Luka tampak tertutup kasa Masalah tidak terjadi 1. Mengobservasi TTV
- kasa tampak bersih 2. Menganjurkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan
- Dc di lepas sesudah memegang pasien
3. Membatasi pengunjung
4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 Banjarmasin, April 2021

Preseptor akademik Preseptor klinik

(Dewi Kartika Wulandari, Ns.,M.Kep) (Rina Farida, S.Kep.,Ns)