BUKTI TANDA TERIMA

Pada hari ..................... tanggal .................................................... 20….., telah terima dari Rumah
Sakit Rizani berkas pengurusan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam Penerbitan
Penetapan Lokasi Gedung Poliklinik, berupa :

1. Blanko Formulir Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam Penerbitan Penetapan

Lokasi
2. Foto Copy KTP dan KK Pak Jumadi;
3. Foto Copy SPPT / PBB tahun 2021;
4. Foto Copy Akta Pendirian PT. Rizani Husada
5. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah/Sertifikat/Akta Jual Beli ;
6. Foto Copy Izin Lokasi
7. Foto Copy Rekomendasi Teknis Pemanfaatan Tata Ruang
8. Foto Copy Layout dan Denah Gedu;ng Poliklinik
Paiton, ......................................

Yang menyerahkan Penerima,

(............................................) (............................................)

BUKTI TANDA TERIMA

Pada hari ..................... tanggal .................................................... 20….., telah terima dari Rumah
Sakit Rizani berkas pengurusan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam Penerbitan
Penetapan Lokasi Gedung Masjid, berupa :

1. Blanko Formulir Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam Penerbitan Penetapan

Lokasi
2. Foto Copy KTP dan KK Pak Jumadi;
3. Foto Copy SPPT / PBB tahun 2021;
4. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah/Sertifikat/Akta Jual Beli ;
5. Foto Copy Rekomendasi Teknis Pemanfaatan Tata Ruang
6. Foto Copy Layout dan Denah Gedung Masjid
Paiton, ......................................

Yang menyerahkan Penerima,

(............................................) (............................................)