Ulasan Ahli ajog.

org

Sindrom genitourinari menopause:

gambaran manifestasi klinis,
patofisiologi, etiologi, evaluasi, dan
manajemen
Jason Gandhi, MS; Andrew Chen, BA; Gautam Dagur, MS; Yiji Suh; Noel Smith, MD;
Brianna Cali, BS; Sardar Ali Khan, MD

usia> 65 tahun pada tahun 2030,

Sindrom genitourinari menopause, istilah baru untuk kondisi yang lebih konsekuensi dari penurunan kadar estrogen
endogen wanita menopause harus menjadi
dikenal sebagai vaginitis atrofi, adalah kondisi hipoestrogenik dengan
perhatian besar bagi dokter.4
implikasi genital eksternal, urologis, dan seksual yang mempengaruhi >50%
wanita pascamenopause. Karena rasa malu seksual dan sifat sensitif dalam GSM sering tidak terdiagnosis karena malu
membahas gejala, sindrom genitourinari menopause sangat kurang secara seksual5 atau pengabaian umum karena
terdiagnosis. Literatur terbaru yang berkaitan dengan manifestasi klinis, mengasosiasikannya sebagai kewajiban
patofisiologi, etiologi, evaluasi, dan manajemen sindrom genitourinaria penuaan alami. Dalam sebuah penelitian baru-
menopause ditinjau secara komprehensif. Deteksi dini dan farmakologis baru ini, hanya 4% wanita yang dapat
yang disesuaikan secara individual (misalnya, terapi estrogen, modulator menghubungkan gejala vulvovaginal dengan
reseptor estrogen selektif, steroid sintetis, oksitosin, dan GSM.6 Hanya sekitar 25% wanita dengan GSM
dehydroepiandrosterone) dan/atau nonfarmakologis (misalnya, terapi laser, pergi ke praktisi untuk konsultasi.2 Studi Eropa
pelembab dan pelumas, pengobatan homeopati, lainnya menemukan bahwa hanya 54% wanita
yang mendiskusikan kesehatan seksual mereka
dengan praktisi ketika ditanya, dan 33% wanita
Kata kunci: vaginitis atrofi, dispareunia, terapi estrogen-progestin, sindrom
tidak membahasnya sama sekali.7
genitourinaria menopause, hipoestrogenisme, terapi hormon menopause, terapi
Mengidentifikasi wanita pascamenopause's profi
vagina nonhormonal, kualitas hidup, inkontinensia urin, atrofi urogenital, vagina
file (misalnya, kecenderungan mereka untuk
indeks maturasi, atrofi vulvovaginal
proaktif atau pendiam) dapat membantu
melewati tabu sosial dalam membahas GSM,
sehingga mempercepat evaluasi dan
pengantar hipoestrogenisme setelah onset menopause. manajemen.8 Dalam kasus kekurangan estrogen
Sindrom genitourinaria menopause (GSM), Pada tahun 2014, Masyarakat Internasional tiba-tiba, misalnya, menopause bedah, pasien
sebelumnya dikenal sebagai atrofi vulvovaginal, untuk Studi Wanita'Kesehatan Seksual dan dapat mengalami gejala yang signifikanfi
vaginitis atrofi, atau atrofi urogenital, adalah Masyarakat Menopause Amerika Utara disfungsi seksual dan hasil kualitas hidup yang
kondisi vulvovaginal, seksual, dan saluran setuju bahwa “sindrom genitourinari lebih buruk. Kami saat ini mengeksplorasi
kemih bagian bawah yang kronis dan progresif menopause” adalah istilah yang lebih inklusif tanda, gejala, dan manifestasi genitourinari dari
yang ditandai dengan sejumlah gejala sekunder dan akurat untuk menggambarkan GSM; pentingnya deteksi dini; serta peran
konglomerasi gejala sisa genital eksternal, penting dari pendidikan pasien yang tepat
dari keadaan klinis
urologis, dan seksual yang disebabkan oleh
dalam menghindari risiko dan komplikasi
hipoestrogenisme selama menopause.1
jangka panjang yang dapat sangat
Dari Departemen Fisiologi dan Biofisika (Bapak
Mereka juga sepakat bahwa terminologi baru membahayakan kualitas hidup. Manajemen
Gandhi, Bapak Dagur, Ibu Suh,
Ms Cali, danDr Khan) dan Urologi (Mr Chen dan Dr akan mengurangi stigma sosial sehingga GSM idealnya harus disesuaikan dengan riwayat
Khan), Fakultas Kedokteran Universitas Stony memudahkan perempuan untuk medis pasien individu, potensi risiko dan
Brook, Stony Brook, NY; dan Foley Plaza Medical, membicarakannya secara terbuka, terutama manfaatfiterapi estrogen (ET) yang diberikan
New York, NY (Dr Smith).
kepada penyedia perawatan mereka. Gejala secara eksogen, serta gaya hidup pasien.
Diterima 18 Mei 2016; direvisi 15 Juli 2016; diterima seperti GSM juga dapat dicerminkan pada
20 Juli 2016.
wanita premenopause hipoestrogenik. Sindrom
Para penulis melaporkan tidak ada conflik yang menarik.
atau ciri-cirinya bermanifestasi dalam beberapa Manifestasi klinis
Penulis koresponden: Sardar Ali Khan, MD. cara pada sekitar 15% wanita pramenopause2 Dokter memainkan peran utama dalam
skysalik@gmail.com
dan 40-54% wanita pascamenopause.3 Karena mengenali tanda-tanda GSM karena
0002-9378/$36.00
wanita memiliki harapan hidup yang lebih tinggi banyak wanita enggan melaporkan
ª 2016 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.07.045 daripada pria, dan sekitar >17% dari populasi gejala mereka karena alasan pribadi.
akan menjadi Selain itu, 50% pascamenopause

704 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika DESEMBER 2016

ajog.org Ulasan Ahli

TABEL 1
Manifestasi genital eksternal, urologis, dan seksual dari sindrom genitourinari menopause
Alat kelamin luar Urologi Seksual

Tanda dan gejala Komplikasi Tanda dan gejala Komplikasi Tanda dan gejala

Nyeri vagina/panggul Atrofi labial Frekuensi Iskemia trigonum vesikalis Kehilangan libido
dan tekanan Atrofi dan lesi vulva Urgensi Meatal stenosis Kehilangan gairah
Kekeringan Atrofi kelenjar Bartholin Postvoid dribbling Cystocele dan rectocele Kurangnya pelumasan
Iritasi/pembakaran Retraksi intravaginal Nokturia Prolaps uretra Dispareunia
Kelembutan uretra Stres/urgensi Atrofi uretra Disorgasmia
Pruritus vulva pH basa (5e7) inkontinensia Retraksi meatus uretra Nyeri panggul
Penurunan turgor dan elastisitas Mengurangi vagina dan Disuria di dalam vagina yang berhubungan dengan Pendarahan atau bercak
Nyeri suprapubik sekresi serviks Hematuria Vagina berkemih saat berhubungan
Leukorea Prolaps organ panggul Kencing berulang Prolaps uteri
Ekimosis Prolaps kubah vagina infeksi saluran Polip uretra atau caruncle
eritema Stenosis vagina dan
Penipisan/uban rambut kemaluan memendekkan

Penipisan/pucat vagina Stenosis introital

epitel
Membran mukosa vagina pucat
Penyatuan labia minora
Penyusutan labial
Bercak leukoplakik pada
mukosa vagina
Kehadiran petechiae
Lebih sedikit rugae vagina
Peningkatan kerapuhan vagina

Gandhi. Sindrom genitourinari menopause. Am J Obstet Ginjal 2016.

wanita dengan GSM ringan atau
sedang tidak menunjukkan gejala,
membuat diagnosis sangat
menantang. Hanya korelasi lemah yang
ditemukan antara skor gejala dan
pemeriksaan fisik GSM.9
Manifestasi GSM terutama dibagi menjadi
tanda dan gejala genital eksternal dan
urologis.Tabel 1), yang dapat diamati melalui
pemeriksaan fisik.1 Komplikasi urogenital
yang dialami sekunder akibat GSM termasuk
dalam Tabel 1 untuk lebih membimbing
dokter dan penyedia layanan kesehatan.
Mungkin ada kaitan antara tanda dan
Prevalensi dan derajat atrofi meliputi
kekeringan vagina (pada 75% wanita
pascamenopause), dispareunia (38%) dan
gatal, keputihan, dan nyeri pada vagina
(15%).10,11 Ketika epitel vulvovaginal tidak
cukup dilumasi, ulserasi dan fissures
dapat berkembang selama hubungan
seksual, menyebabkan dispareunia.
Vaginismus, atau kejang otot vagina yang
menyakitkan, juga dapat terjadi sebagai
respons fisiologis ketika ada kecemasan
terhadap rasa sakit seksual yang
diharapkan. Manifestasi seksual
merupakan perluasan dari genitalia
efek vulvovaginal dan urologis; reseptor
jaringan urogenital bergantung pada
kadar estrogen endogen untuk
mempertahankan fisiologi normal.12
Selama pascamenopause, jumlah
reseptor estrogen terus menurun tetapi
tidak pernah sepenuhnya hilang. Namun,
dengan adanya pemberian estrogen
eksogen, seseorang dapat mengisi
kembali reseptor estrogen yang hilang.2
Pada jaringan vulvovaginal, reseptor
estrogenSebuah sebagian besar hadir pada
wanita premenopause dan pascamenopause,
sedangkan estrogen-B tampaknya hanya

komplikasi tertentu, misalnya prolaps kubah
vagina dan inkontinensia urin. Stenosis
introital dengan lebar <2finyeri, penurunan
kedalaman vagina, dan kekeringan vagina
harus didiagnosis sebelum pemasangan
spekulum, jika tidak, pemeriksaan panggul
akan menyebabkan rasa sakit yang hebat.
Vaginoskopi merupakan alternatif jika
praktisi tidak dapat melakukan pemeriksaan
panggul/vagina.
GSM paling sering didiagnosis ketika
pasien datang dengan dispareunia
sekunder akibat kekeringan vagina.
Tanda dan gejala umum berurutan
eksterna (Tabel 1).
Patofisiologi
Selama perkembangan embriologis wanita,
sinus urogenital, duktus mulleri, dan nodus
sinovaginal (yaitu tuberkulum Muller)
membentuk vestibulum vagina dan fikelima
vagina, kandung kemih, trigonum, dan
seluruh uretra. Duktus mullerian yang
menyatu membentuk uterus dan empatfi
seperlima vagina. Alat kelamin dan saluran
kemih bagian bawah memiliki fungsi
reseptor estrogen yang sama. Karena asal
embriologis yang umum, hipoestrogenisme
memiliki keduanya:
diekspresikan pada wanita pramenopause.13
Estrogen adalah hormon vasoaktif yang
meningkatkan aliran darah fladuh.11
Pelumasan vagina disebabkan oleh fl
transudasi cairan dari pembuluh darah, dan
dari kelenjar endoserviks dan Bartholin.
Reseptor estrogen yang teraktivasi juga
mendorong proliferasi epitel dengan lapisan
jaringan otot polos yang berlebihan.
Pembentukan rugae membantu dalam
perluasan, distensibilitas, dan pelumasan
vagina selama rangsangan seksual. Sekresi
vagina, pelumasan, dan peningkatan darahfl
Aliran dinding vagina semuanya membantu
meningkatkan mekanis vagina

DESEMBER 2016 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika 705

Ulasan Ahli
MEJA 2
Penyebab defisiensi estrogen pada wanita premenopause atau karena faktor-faktor yang tidak
berhubungan dengan menopause
Jenis
sistemik
Farmakologis
Iatrogenik
Gandhi. Sindrom genitourinari menopause. Am J Obstet Ginjal 2016.
kepatuhan.2 Dengan munculnya
hipoestrogenisme, fungsi prolubricative
dan proelastis ini hilang karena
berkurangnya kandungan kolagen,
elastin, dan asam hialuronat; epitel
menipis; gangguan proliferasi otot polos;
susunan jaringan ikat yang lebih padat;
dan hilangnya vaskularisasi, sehingga
membuat wanita rentan terhadap iritasi
dan trauma seksual.14
Epitel vagina dan uretra terdiri dari
lapisan tidak berkeratinfiepitel
skuamosa ed dengan superfilapisan sel
cial, intermediate, dan basal yang
menyimpan glikogen dengan adanya
kadar estrogen fisiologis. Epitel dari
TABEL 3
Faktor risiko sindrom
genitourinari menopause
Mati haid
Hipoestrogenisme nonmenopause
Ooforektomi bilateral
Merokok
Penyalahgunaan alkohol
Penurunan frekuensi dan
pantang seksual
Kegagalan ovarium
Kurang olahraga
Tidak adanya persalinan pervaginam
Gandhi. Sindrom genitourinari menopause. Am J
Obstet Ginjal 2016.
706 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika DESEMBER 2016
Sebab
Hiperprolaktinemia (selama menyusui)
Defisiensi estrogen pascapersalinan
Hipoestrogenisme (misalnya, karena gangguan autoimun yang
mempengaruhi ovarium, tumor hipofisis)
Analog agonis hormon pelepas gonadotropin
Leuprolida
Nafarelin
Modulator reseptor estrogen selektif
Tamoksifen
Inhibitor aromatase
Danazol
Medroksiprogesteron
Ooforektomi bilateral (yaitu, menopause bedah)
Kegagalan ovarium sekunder akibat radiasi panggul
Kemoterapi
Terapi radiasi
dinding vagina terus-menerus mengelupas
dan memproduksi glikogen, yang dihidrolisis
menjadi glukosa. Vagina yang sehat
flora terdiri dari berbagai bakteri aerob
dan anaerob, gram positif dan gram
negatif. UtamaLactobacillus
memetabolisme glukosa menjadi asam
laktat dan asam asetat, menurunkan pH
vagina ke kisaran 3,5-4,5. Keasaman
vagina memberikan perlindungan alami
terhadap infeksi saluran kemih (ISK) dan
vaginitis, menghambat pertumbuhan
bakteri patogen dan infeksi.11
Estrogen sangat penting untuk memodulasi
pertahanan bawaan dari saluran kemih. Dengan
demikian, pengetahuan tentang hubungan antara
GSM dan ISK berulang dapat membantu
menghindari penggunaan antibiotik yang tidak
perlu dan mencegah resistensi antimikroba.15
Atrofi jaringan urogenital diidentifikasifi
ed dengan penurunan kadar estrogen
endogen dengan epitel vagina tampak tipis,
pucat, dan kurang kasar. Hilangnya estrogen
bertanggung jawab untuk pengurangan
Lactobacillus, mengubah vagina fluid ke pH
basa 5,0. PH yang lebih tinggi
merusak kelangsungan hidup vagina yang sehat
flora5 dan mendorong pertumbuhan berlebih
dari tinja batang gram negatif flora termasuk
streptokokus grup B, stafilokokus, koliform, dan
difteri, menginduksi infeksi vagina dan ISK dan
padaflperadangan.16 Peningkatan kadar
estrogen yang bersirkulasi, substansial
ajog.org
vaskularisasi hilang di saluran urogenital,
membuat jaringan atrofi. Penurunan estrogenfi
ciency menyebabkan hilangnya kolagen kulit
pada jaringan ikat padat vagina, kandung
kemih, dan uretra, dan kemudian menyebabkan
dinding vagina menjadi lebih tipis dan kurang
elastis. Akibatnya, vagina menjadi lebih pendek
dan menyempit, yang dapat menyebabkan
dispareunia. Kandung kemih dan uretra juga
menjadi atrofi, menyebabkan inkontinensia urin
dan frekuensi.2,11
Satu studi melaporkan bahwa 20% wanita
pascamenopause mengalami inkontinensia
urgensi sementara sekitar 50% mengalami stres
inkontinensia urin.17 Diperkirakan bahwa
reseptor estrogen di trigonum kandung kemih
dan uretra membantu meningkatkan ambang
sensorik ketika kandung kemih menjadi buncit.
Kurangnya estrogen menurunkan ambang
batas dan mengganggu tekanan penutupan
uretra dan tekanan titik bocor Valsava, yang
berkontribusi terhadap urgensi berkemih.17
Studi penelitian juga menunjukkan bahwa pada
wanita pascamenopause, kekurangan estrogen
merusak jaringan ikat dan menyebabkan
disfungsi sfingter uretra pada inkontinensia urin
stres. Sebagai perbandingan, wanita
premenopause mengalami stres inkontinensia
terutama karena perubahan anatomi.18
Inkontinensia terkait GSM adalah penyebab
utama ISK berulang pada wanita
pascamenopause, menandakan pentingnya
evaluasi dan manajemen GSM untuk
menghindari dampak terapi antibiotik yang
tidak penting.15
Etiologi
Etiologi GSM adalah sekunder akibat
penurunan kadar estrogen endogen.
Dalam tubuh wanita, 3 bentuk estrogen
yang diproduksi terutama di ovarium
adalah estradiol, estron, dan estriol
dengan estradiol paling banyak pada
wanita premenopause. Selama transisi
antara tahun-tahun perimenopause dan
pascamenopause, estron menjadi yang
paling menonjol dan merupakan bentuk
estrogen yang kurang kuat.19
Meja 2 menguraikan penyebab
nonmenopause terkait penurunan estrogenfi
ciency yang mungkin meniru gejala sisa GSM,
12,16 seperti terapi hormonal dan kemoterapi
dari mengobati wanita dengan kanker
payudara. Tabel 3 daftar faktor risiko untuk
mengembangkan GSM seperti rokok
ajog.org
merokok, yang berkontribusi terhadap
penurunan sirkulasi dan gangguan fungsi
reseptor.5,12 Tabel 4 membedakan antara
pengembangan superfidispareunia yang
mendalam dan mendalam.20,21
Evaluasi
Anamnesis lengkap harus dilakukan pada
pasien yang diduga memiliki GSM. Pelumas,
bedak, sabun, spermisida, dan panty liner
biasanya mengandung iritan yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan pada
daerah genitourinari. Obat antiestrogen atau
riwayat ooforektomi, radiasi, atau
kemoterapi meningkatkan kecurigaan gejala
mirip GSM terutama pada wanita
premenopause.
Landasan evaluasi
wanita menopause dengan gejala
kesehatan seksual adalah pemeriksaan
panggul. Epitel vagina atrofi tampak
pucat dan mengkilat, dan mungkin ada
bercak eritema. Seseorang harus
memeriksa tanda-tanda laserasi atau lesi,
fusi labial, stenosis introital, dan epitel
yang rapuh.Tabel 5 katalog fitemuan
prosedur sistoskopi dan laparoskopi.
Diagnosis banding yang harus dievaluasi
ketika seorang wanita diperkirakan hadir
dengan GSM termasuk vaginosis bakteri,
trikomoniasis, kandidiasis, iritasi kontak,
benda asing, dan trauma seksual. Diagnosis
lain yang perlu dipertimbangkan termasuk
neoplasia dan neoplasia prakanker pada alat
kelamin wanita eksternal atau internal,
gangguan endokrin, infeksi dari tindik
badan, stenosis vagina sekunder akibat
radiasi, lichen sclerosus, dan lichen planus.12
Untuk membantu dalam diagnosis
GSM, beberapa tes laboratorium berguna.
Sitologi epitel vagina menunjukkan
peningkatan sel parabasal dan penurunan
fisel-sel sosial. Pemeriksaan
ultrasonografi uterus sangat berguna
karena ketebalan endometrium tipis 5
mm menunjukkan penurunan stimulasi
estrogen. PH vagina, tes Pap, dan kultur
vagina juga berguna dalam menilai infeksi
genitourinari.Tabel 6 daftar tes diagnostik
untuk dilakukan setelah penilaian klinis
awal.
Pengelolaan
Manajemen GSM bervariasi sesuai dengan
tingkat keparahan gejala. Untuk sedang hingga
Ulasan Ahli
TABEL 4
Klasifikasi, etiologi, dan faktor risiko untuk superfisial
dan dalam dispareunia
Subtipe
Superfisial Dalam
Prevalensi Lebih umum Kurang umum
Lokasi Daerah vulva, lubang vagina Daerah panggul, genitalia interna
Etiologi Sindrom genitourinari menopause, Penyakit radang panggul;
vulvitis, vulvovaginitis, vulvovestibulitis, operasi ginekologi, panggul,
herpes genital, uretritis, vulvitis atrofi, atau perut; adhesi pasca
kurangnya pelumasan, kekeringan vagina, operasi; endometriosis;
infeksi vagina, episiotomi, radioterapi, tumor genital atau panggul;
trauma seksual, dan iritasi topikal sindrom iritasi usus besar;
infeksi saluran kemih;
dan kista ovarium
Faktor risiko Usia, menopause, hipoestrogenisme, atrofi vagina, kurangnya gairah
dan lubrikasi, dan kelainan dasar panggul
Jenis nyeri Tajam, terbakar, gatal
Gandhi. Sindrom genitourinari menopause. Am J Obstet Ginjal 2016.
gejala parah, ET dilaporkan menjadi sekresi, menurunkan pH vagina menjadi pilihan
pengobatan paling sukses dalam memulihkan vagina yang sehat flora, dan alleviterms
dari peningkatan maturasi vagina gejala vulvovaginal secara keseluruhan.24
indeks tion (VMI). Gejala yang lebih ringan, Baik secara sistemik (misalnya, oral
atau patch) meskipun terapi nonhormonal dan bentuk yang diberikan melalui
vagina efektif secara subjektif, mereka cocok efektif dalam meningkatkan GSM.
Namun, untuk wanita yang berisiko untuk terapi hormon estrogen hanya
dianggap sebagai neoplasia responsif, dan tidak semua faktor risiko dan manfaat.fi
ts telah memerlukan resep.22,23 Untuk menilai telah ditinjau secara menyeluruh
dengan keefektifan pengobatan, tes pH dan pasien. Dosis efektif terendah dari
analisis sitologi dapat digunakan. Karena ET sistemik selalu dianjurkan, karena
GSM adalah kondisi kronis, efek stimulasi seumur hidup dari manajemen kadar
estrogen yang tinggi sangat penting untuk mencegah pada endometrium dapat
menyebabkan proliferasi gejala. hiperplasia, atau karsinoma. Lokal
ET adalah bentuk terapi GSM yang paling
Terapi estrogen diterima; itu juga menawarkan yang tercepat
ET adalah pengobatan standar untuk GSM. Ini dan bantuan gejala yang paling
efektif. telah terbukti berhasil dengan cepat Meskipun ET lokal tidak mengurangi
pemulihan epitel vagina dan berhubungan dengan risiko osteoporosis atau
pembuluh darah yang efektif, memperbaiki gejala vasomotor vagina, hingga
TABEL 5
Temuan fisik instrumentasi urogenital pada sindrom
genitourinari menopause
Sistoskopi Laparoskopi
Metaplasia skuamosa trigonum Rahim atrofi, saluran tuba,
Pemendekan uretra dan ovarium
Selaput lendir uretra pucat Mendukung ligamen yang longgar
Disfungsi sfingter urin
(misalnya, penurunan
kontraktilitas) Kepatuhan
Trigon pucat
Gandhi. Sindrom genitourinari menopause. Am J Obstet Ginjal 2016.
DESEMBER 2016 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika 707
Ulasan Ahli
TABEL 6
Tes diagnostik untuk dipertimbangkan pascaepenilaian klinis awal
Tes
Pemeriksaan panggul dengan spekulum dan
palpasi bimanual (dengan anestesi topikal);
vaginoskopi
Pemeriksaan rektal
USG transvaginal; histeroskopi
tes pH
Sitologi vagina
Gunung basah
Tes pap
Pemindaian MRI/CT
CT, tomografi komputer; MRI, pencitraan resonansi magnetik.
Gandhi. Sindrom genitourinari menopause. Am J Obstet Ginjal 2016.
90% dari wanita laporan subyektif
perbaikan gejala mereka.25
Seperti semua terapi penggantian
hormon, beberapa risiko menyertai
manfaatnyafits pengobatan. Setiap wanita
harus mendiskusikan situasinya dengan
dokternya untuk menentukan durasi dan
tingkat keparahan dari rangkaian
gejalanya. Wanita mungkin lebih memilih
untuk menghindari terapi hormon dan
mendekati pilihan krim vagina yang dijual
bebas untuk menghilangkan gejala.
Meskipun efek samping jarang terjadi, ET
sistemik berhubungan dengan nyeri tekan dan/
atau pembesaran payudara, perdarahan atau
bercak vagina, mual, dan penambahan berat
badan yang ringan. Dalam kasus di mana
tambalan digunakan, beberapa iritasi di situs
aplikasi dapat terjadi. Efek samping yang paling
umum dari terapi penggantian hormon adalah
peningkatan estrogen sistemik. Selain itu,
beberapa wanita mungkin mengalami sakit
kepala, sakit punggung, sakit perut, dan infeksi
jamur vagina. Nyeri payudara paling sering
berkurang seiring waktu, dan mengonsumsi
estrogen oral dengan makanan dapat
mencegah mual. Efek samping yang umum dari
produk intravaginal termasuk sekresi vagina,
bercak vagina, dan pruritus genital. Untuk
menghindari efek samping jangka panjang yang
berbahaya dari terapi penggantian hormon,
banyak dokter menyarankan pasien untuk
menggunakan krim atau gel untuk:
708 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika DESEMBER 2016
Temuan
Kehilangan rugae
massa rektal; rektokel
Garis endometrium <5 mm menunjukkan
hilangnya stimulasi estrogenik; massa panggul
pH simtomatik: 5e7 (pH normal: 3,5e4.5)
Sel-sel epitel basal mendominasi dan
menurunkan persentase sel-sel superfisial
Adanya leukosit dan kekurangan
Lactobacillus
Atrofi serviks dan stenosis os
Abnormalitas panggul dan adneksa
6 bulan, hentikan sementara, dan kemudian
lanjutkan pengobatan.
Kontraindikasi penggunaan ET termasuk
kasus kanker payudara yang diketahui atau
dicurigai, kanker yang bergantung pada
estrogen, perdarahan vagina yang tidak
terdiagnosis, riwayat tromboemboli (yaitu,
gangguan pembekuan darah), hiperplasia
atau kanker endometrium, hipertensi,
hiperlipidemia, penyakit hati,
hipersensitivitas terhadap zat aktif. senyawa
dalam ET, riwayat stroke, kejadian
venotrombotik, penyakit jantung koroner,
kehamilan, merokok pada usia >35 tahun,
migrain dengan gejala neurologis, dan
kolesistitis/kolangitis akut.
Sistemik. Terapi penggantian hormon sistemik
disarankan untuk pasien yang mencari bantuan
dari gejala GSM selain bantuan dari panas flabu
dan perlindungan dari osteoporosis.26 Karena
penggunaan progestin secara bersamaan pada
wanita dengan rahim, ET sistemik dikaitkan
dengan efek samping seperti perdarahan
endometrium, nyeri payudara, peningkatan
risiko stroke, tromboemboli vena, dan kanker
payudara. Potensi efek samping terapi estrogen-
progestin dapat menyebabkan terapi menjadi
kontraindikasi dan tidak dapat diterima oleh
beberapa wanita. Wanita yang menggunakan
terapi hormon sistemik dengan masalah yang
belum terselesaikan
ajog.org
gejala juga harus mengambil ET topikal terus
menerus atau intermiten.
topikal. Estrogen topikal saja memasok suforfi
estrogen untuk mengurangi gejala dan
membalikkan kondisi epitel vagina yang atrofi.
Pengobatan membatasi penyerapan sistemik
dengan menghindari metabolisme hati. Jadi,
progestin tambahan tidak diperlukan untuk
mencegah hiperplasia endometrium atau
kanker. Pengobatan topikal disarankan untuk
pasien yang mencari bantuan semata-mata dari
gejala atrofi vagina, karena dosis rendah
estrogen mungkin tidak cukup untuk
meringankan gejala menopause lainnya.
Berbeda dengan estrogen sistemik, estrogen
topikal tidak menyelesaikan masalah
gejala vasomotor berkaitan dengan
menopause atau mengurangi risiko osteo-
oporosis. Menurut ke NS Utara
Amerika Masyarakat Menopause, dosis rendah
estrogen vagina menurunkan pH vagina,
meningkatkan jumlah laktobasilus vagina,
memperbaiki sitologi vagina dan uretra,
dan mencegah seringnya ISK.11
Percobaan ET vagina juga telah
menunjukkan pengurangan gejala
urgensi, frekuensi, nokturia, dan
inkontinensia urin stres/urgensi.23 Tablet,
krim, dan cincin vagina adalah rute
estrogen lokal dosis rendah; Cochrane
Database of Systematic Review 2006
menyatakan bahwa semua jenis sama-
sama efektif dalam resolusi dispareunia,
gatal-gatal vagina, dan kekeringan.27
Wanita harus memilih opsi ET vagina
dosis rendah berdasarkan preferensi
pribadi dan gaya hidup mereka. Wanita
dapat memilih tablet daripada krim
karena mengurangi kekacauan. Krim saat
ini merupakan pilihan produk vagina yang
paling umum untuk perawatan GSM dan
memberikanflfleksibilitas dosis dan
frekuensi pemberian. Keuntungan dari
cincin vagina pelepas estradiol adalah
bahwa cincin itu bekerja lama selama
periode 3 bulan dan membutuhkan usaha
yang lebih sedikit untuk digunakan.
Namun, ada laporan pengeluaran cincin
vagina sesekali sehingga ketangkasan
yang memadai diperlukan untuk
penyisipan dan pelepasan. Sistokel atau
rektokel juga dapat menyebabkan cincin
bergeser dan lepas.
Sekitar 80-90% wanita yang menggunakan
ET lokal melaporkan perbaikan subjektif
ajog.org
dan bantuan dari GSM.12,16,22 Perawatan dan
pemantauan sering disesuaikan tergantung
pada seorang wanita's riwayat medis dan
gejala. Faktor-faktor yang relevan termasuk
apakah seorang wanita pramenopause atau
pascamenopause, apakah dia memiliki
rahim, dan apakah dia menderita kanker
yang bergantung pada hormon (misalnya,
payudara atau endometrium). Pada wanita
tanpa gejala yang menggunakan estrogen
topikal, saat ini ada kekuranganfidata ilmiah
untuk merekomendasikan surveilans
endometrium tahunan.28
Modulator reseptor estrogen selektif
Pilihan pengobatan oral lain untuk GSM
adalah modulator reseptor estrogen selektif
(SERM). Ospemifene telah disetujui oleh
Food and Drug Administration pada tahun
2013. Ospemifene memberikan pilihan
pengobatan farmakologis terapeutik untuk
pasien yang bukan kandidat untuk ET.
Literatur saat ini menunjukkan bahwa
keduanya efektiffiampuh dan aman dalam
mengobati atrofi vulvovaginal dan
dispareunia dengan memperbaiki struktur
dan pH vagina.29 Studi terkontrol plasebo
double-blind telah menunjukkan bahwa itu
tetap efektiffiCacious dan aman hingga 52
minggu sambil memberikan bantuan gejala
yang lebih besar daripada pelumas vagina.
Tidak ada kasus kanker endometrium dan
<1% pasien mengalami hiperplasia
endometrium dengan pengobatan.
ment.30 Mirip ET, ospemifene di-
dengan lipatan insidensi dari percontohan telah menemukan bahwa
tromboemboli dan harus menjadi perawatan laser erbium vagina signifikanfi
dihindari pada pasien dengan peningkatan
dari tromboemboli vena.
Lasofoxifene adalah SERM lain
mengikat kedua jenis reseptor estrogen dan
memiliki bioavailabilitas oral yang tinggi. Uji
klinis tiga fase III menunjukkan bahwa
lasofoxifene efektif dalam meningkatkan
kepadatan mineral tulang.31-33 Selain itu,
obat tersebut telah terbukti memiliki banyak
manfaat lainnyafiefek cial seperti penurunan
penyakit koroner, stroke, pH vagina, dan
kekeringan vagina.34
Terapi yang lebih baru, spesifik jaringanfic
kompleks estrogen, melibatkan penggabungan
SERM dengan estrogen terkonjugasi. Studi
menunjukkan bahwa memasangkan bazedoxifene,
SERM, dengan estrogen dikaitkan dengan
keamanan yang lebih tinggi dan tolerabilitas yang
lebih baik daripada terapi estrogen-progestin.35,36
Terapi laser
Baru-baru ini, penggunaan perawatan laser
telah menjadi pilihan perawatan inovatif
untuk GSM. Pada tahun 2014, Food and Drug
Administration menyetujui penggunaan
terapi laser karbon dioksida fraksional
mikroablatif untuk operasi genitourinari.
Pada spesifikasific parameter dioda, terapi
laser merangsang peningkatan vaskularisasi;
peningkatan penyimpanan glikogen,
kolagen, dan produksi matriks ekstraseluler;
serta proliferasi sel untuk meningkatkan
ketebalan epitel skuamosa dengan
pembentukan papila baru, sehingga
meningkatkan viabilitas epitel vagina.37-39
Satu studi melaporkan bahwa perbaikan
kekeringan vagina, pruritus, disuria, dan
dispareunia dipertahankan pada 12 minggu.'
tindak lanjut pasca terapi.40 Penelitian ini
melibatkan 50 wanita dan melaporkan
tingkat kepuasan 84% dengan perawatan
laser. Selain itu, tidak ada efek samping yang
dilaporkan selama masa penelitian.
Penelitian tambahan telah menunjukkan
bahwa terapi mikroablatif juga signifikanfi
cantly meningkatkan kualitas hidup dan
fungsi seksual.38 Secara keseluruhan, 85%
wanita yang sebelumnya tidak aktif secara
seksual karena gejala GSM mendapatkan
kembali kehidupan seksual yang normal
pada 12 minggu setelah terapi.41
Terapi laser nonablatif baru juga sedang
dipelajari untuk digunakan dalam
pengobatan gejala vulvovaginal. Studi
dapat memperbaiki kekeringan vagina dan
mempertaruhkan
dispareunia hingga 24 minggu setelah
itu perawatan.42 Impuls yang tepat dilepaskan
untuk meningkatkan suhu jaringan vagina,
merangsang remodeling kolagen di introitus
dan saluran vagina. Laser frekuensi radio
quadripolar dinamis energi rendah baru
(DQRF) sekarang juga digunakan untuk
perawatan vulvovaginal. Studi ex vivo dan in
vivo sebelumnya menunjukkan bahwa
perlakuan termal DQRF dapat menghasilkan
penebalan dan penataan ulang kolagen dan
elastinfibers tanpa efek samping pada
epidermis, saraf, atau pembuluh darah.43
Sebuah studi yang dilakukan oleh Vicariotto
dan Raichi44 menunjukkan bahwa pada
wanita dengan kelemahan vagina, DQRF
menghasilkan perbaikan subjektif pada
kelemahan, kepuasan seksual, disuria, dan
DESEMBER 2016 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika 709
Ulasan Ahli
inkontinensia. Sebagai terapi
nonhormonal baru yang menarik untuk
GSM, studi tambahan diperlukan untuk
mengeksplorasi keamanan dan efek
jangka panjangfiberbagai terapi laser
pada gejala genitourinari.
Steroid sintetis
Tibolone, steroid sintetis, telah
ditemukan tidak hanya untuk
meningkatkan VMI tetapi juga
meningkatkan gairah seks melalui sifat
partandrogeniknya. Selain itu, masalah
inkontinensia urin nokturia dan urgensi
ditemukan diminimalkan.45
Oksitosin
Oksitosin, neuropeptida yang dilepaskan oleh
kelenjar hipofisis posterior, juga telah dipelajari
di tengah kekhawatiran tentang ET. Sebuah uji
coba terkontrol secara acak tersamar ganda
yang dilakukan di Stockholm melaporkan bahwa
aplikasi gel oksitosin menghasilkan epitel
vagina yang lebih sehat dan lebih normal.
Peserta yang diobati melaporkan signifikanfi
tidak bisa mengurangi gejala mereka yang
paling mengganggu. Selain itu, pH vagina
menurun dengan penggunaan oksitosin dan
tidak ada peningkatan ketebalan endometrium
yang diamati.46
Dehydroepiandrosterone intravaginal
Dehydroepiandrosterone (yaitu, prasterone)
adalah perantara hormon steroid dalam
jalur biosintesis untuk sintesis androgen dan
estrogen. Sebuah penelitian acak, double-
blind, plasebo baru-baru ini
percobaan fase III terkontrol menunjukkan
bahwa aplikasi intravaginal 0,5%
dehydroepiandrosterone setiap hari
meningkatkan superfipersentase sel dan
penurunan sel parabasal pada epitel vagina,
penurunan pH vagina, dan penurunan nyeri
seksual. Pada pemeriksaan ginekologi, aplikasi
dehydroepiandrosterone meningkatkan sekresi
vagina, ketebalan epitel, dan warna
dibandingkan dengan plasebo.47 Sebagai terapi
baru yang menjanjikan, diperlukan lebih banyak
penelitian untuk menilai efek jangka panjangfi
keamanan dan keamanan
dehydroepiandrosterone.
Pelembap dan pelumas
Pelembap dan pelumas digunakan untuk
menghilangkan sementara kekeringan dan
gatal pada vagina selama hubungan seksual. Ini
Ulasan Ahli
pilihan terapi tidak membalikkan
sebagian besar efek atrofi vagina dan
memiliki durasi efektivitas <24 jam. Oleh
karena itu, mereka lebih berguna dan
direkomendasikan untuk wanita dengan
gejala ringan, atau harus digunakan
bersama dengan ET sistemik atau topikal.
Pelembap mungkin mengandung polimer
berbasis polikarbofil yang menempel
pada sel epitel dan musin di dinding
vagina untuk menjaga tingkat
kelembapan.24 Saat memilih pelumas atau
pelembab, disarankan bahwa produk
harus meniru sekresi vagina dalam hal
osmolalitas, pH, dan komposisi.48
Obat homeopati
Diperkirakan 10% wanita yang mengalami
gejala GSM pada vagina menggunakan
terapi herbal seperti black cohosh, dong
quai, phytomedicines, jelatang (250 mL
infus/hari), akar comfrey, motherwort,
makanan kedelai, dan ekstrak pohon suci.
Alternatif lain dan terapi komplementer
adalah tingtur chickweed, ubi liar, dan
kapsul acidophilus. Meskipun pengobatan
homeopati menunjukkan perbaikan pada
jaringan vaginaflfleksibilitas, penelitian
menunjukkan bahwa tidak ada efek yang
terbuktificacy pada epitel vagina dan
pengobatan GSM.16
Beberapa vitamin seperti vitamin E dan D
telah digunakan untuk terapi GSM;
vitamin D dapat membantu menghasilkan
proliferasi dan diferensiasi keratinosit di
epitel vagina.24
Modifikasi gaya hidupfikation
Peningkatan aktivitas seksual disarankan
untuk menjaga kondisi otot vagina yang
kuat. Ada hubungan positif antara
aktivitas seksual dan pemeliharaan
elastisitas dan kelenturan vagina serta
respons pelumas terhadap rangsangan
seksual. Hubungan seksual meningkatkan
sirkulasi darah ke vagina dan mani
flCairan juga mengandung steroid seksual,
prostaglandin, dan asam lemak esensial,
yang berfungsi untuk memelihara jaringan
vagina. Peregangan jaringan vulvovaginal
juga membantu meningkatkan elastisitas
vagina. Masturbasi atau alat seks menjadi
pilihan bagi pasien tanpa pasangan.22 Terapi
pengurangan stres dan konseling psikologis
mungkin bermanfaatfit wanita dengan
penyebab nonorganik kekeringan vagina.
710 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika DESEMBER 2016
Berhenti merokok dapat membantu
meringankan gejala. Terakhir, mengenakan
pakaian dalam dan alas kaki yang lebih longgar
dapat meningkatkan sirkulasi udara, mencegah
pertumbuhan mikroorganisme.
Kesimpulan
“Sindrom genitourinari menopause” adalah
terminologi terbaru yang digunakan untuk
meningkatkan kesadaran dan mengurangi
stigma sosial dari gejala sisa genitourinari
dan disfungsi seksual yang terkait dengan
hipoestrogenisme pascamenopause. ET
adalah pengobatan medis andalan tetapi
risiko dan manfaatnyafits harus dibahas
secara menyeluruh dengan setiap pasien.
Lebih penting lagi, dokter dan pasien harus
bekerja sama untukfind kombinasi optimal
dari perubahan gaya hidup dan pilihan
manajemen. Skala penilaian global untuk
GSM saat ini sedang berkembang; alat yang
diusulkan menilai elastisitas, pelumasan, dan
integritas jaringan; keadaan dan warna
anatomi vulvovaginal dan uretra individu;
serta pH dan VMI.49 Alat penilaian tersebut
dapat membantu dokter untuk
menyesuaikan pengobatan berdasarkan
keparahan obyektif dan subyektif dari tanda
dan gejala. Perawatan yang lebih baru
seperti terapi laser menjanjikan tetapi
memerlukan penelitian lebih lanjut untuk
membuktikan efek jangka panjangficacy.
-
PENGAKUAN
Penulis berterima kasih kepada Drs Kelly Warren,
Todd Miller, dan Peter Brink atas dukungan
departemen, serta Mrs Wendy Isser dan Ms Grace
Garey untuk pencarian literatur.
REFERENSI
1. Portman DJ, Gass ML; Panel Konferensi
Konsensus Terminologi Atrofi Vulvovaginal.
Sindrom genitourinari menopause: terminologi
baru untuk atrofi vulvovaginal dari Masyarakat
Internasional untuk Studi Wanita's Kesehatan
Seksual dan Masyarakat Menopause Amerika Utara.
Menopause 2014;21:1063-8.
2. Palacios S. Mengelola atrofi urogenital. Maturitas
2009;63:315-8.
3. DiBonaventura M, Luo X, Moffatt M, Bushmakin
AG, Kumar M, Bobula J. Hubungan antara gejala
atrofi vulvovaginal dan kualitas hidup di antara
wanita pascamenopause di Amerika Serikat dan
Eropa Barat. J Womens Health (Larchmt) 2015; 24:
713-22.
ajog.org
4. Keil K. Atrofi urogenital: diagnosis, gejala sisa,
dan manajemen. Curr Womens Health Rep
2002;2:305-11.
5. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Atrofi
vulvovaginal. Mayo Clin Proc 2010;85: 87-94.
6. Nappi RE, Kokot-Kierepa M. Kesehatan vagina:
wawasan, pandangan dan sikap (VIVA)ehasil survei
internasional. Klimakterium 2012;15: 36-44.
7. Nappi RE, Panay N, Rabe T, Krychman M, Particco
M. Hasil REVIVE Eropa (Wanita Nyata's VIEW of
Treatment Options for Menopausal Vulvar/Vaginal
Changes) survei. Kongres ke-10 Masyarakat
Menopause dan Andropause Eropa; 20-22 Mei 2015;
Madrid, Spanyol.
8. Castelo-Branco C, Biglia N, Nappi RE,
Schwenkhagen A, Palacios S. Karakteristik wanita
pascamenopause dengan sindrom genitourinari
menopause: implikasi untuk diagnosis atrofi
vulvovaginal dan pemilihan pengobatan. Maturitas
2015;81:462-9.
9. Davila GW, Singh A, Karapanagiotou I, dkk.
Apakah wanita dengan atrofi urogenital bergejala?
Am J Obstet Ginekol 2003;188: 382-8.
10. Wines N, Willsteed E. Menopause dan kulitnya.
Australas J Dermatol 2001;42:149-58; kuis 159.
11. Masyarakat Menopause Amerika Utara. Peran
estrogen vagina lokal untuk pengobatan atrofi
vagina pada wanita pascamenopause: pernyataan
posisi 2007 dari Masyarakat Menopause Amerika
Utara. Menopause 2007;14: 355-69; kuis 370-1.
12. Goldstein I. Mengenali dan mengobati atrofi
urogenital pada wanita pascamenopause. J
Womens Health (Larchmt) 2010; 19:425-32.
13. Chen GD, Oliver RH, Leung BS, Lin LY, Yeh J.
Ekspresi reseptor alfa dan beta estrogen di dinding
vagina dan ligamen uterosakral wanita
pramenopause dan pascamenopause. Fertil Steril
1999;71: 1099-102.
14. Nappi RE, Palacios S. Dampak atrofi vulvovaginal
pada kesehatan seksual dan kualitas hidup
pascamenopause. Klimakterium 2014;17:3-9.
15. Luthje P, Hirschberg AL, Brauner A. Tindakan
estrogenik pada mekanisme pertahanan bawaan di
saluran kemih. Maturitas 2014;77:32-6.
16. Willhite LA, O'Connel MB. Atrofi urogenital:
pencegahan dan pengobatan. Farmakoterapi
2001;21:464-80.
17. Robinson D, Cardozo LD. Peran estrogen dalam
disfungsi saluran kemih bagian bawah wanita.
Urologi 2003;62(Suppl):45-51.
18. Hyun HS, Park BR, Kim YS, Mun ST, Bae DH.
Karakterisasi urodinamik wanita pascamenopause
dengan stres inkontinensia urin: studi retrospektif
pada wanita pra-dan pasca-menopause yang
mengalami inkontinensia. J Korean Soc Menopause
2010;16:148-52.
19. Utian WH. Biosintesis dan efek fisiologis
estrogen dan efek patofisiologis penurunan
estrogenficiency: ulasan. Am J Obstet Gynecol
1989;161:1828-31.
ajog.org
20. Kao A, Binik YM, Kapuscinski A, Khalife S.
Dyspareunia pada wanita pascamenopause:
tinjauan kritis. Pain Res Manag 2008;13: 243-54.
21. Jagal J. ABC kesehatan seksual: masalah seksual
perempuan II: rasa sakit seksual dan ketakutan seksual.
BMJ 1999;318:110-2.
22. Masyarakat Menopause Amerika Utara.
Manajemen atrofi gejala: pernyataan vulvovaginal
posisi 2013 American Menopause dari Utara
Society. 2013;20:888-902; kuis 903-4. Mati haid
23. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, dkk. Estrogen
vagina untuk sindrom genitourinari menopause:
tinjauan sistematis. Obstet Ginjal 2014;124:1147-56.
24. Palacios S, Castelo-Branco C, Currie H, dkk.
Pembaruan pada pengelolaan sindrom
genitourinari menopause: panduan praktis.
Maturitas 2015;82:308-13.
25. Cardozo L, Bachmann G, McClish Fonda D, D,
Birgerson L. Meta-analisis dari estrogen terkonjugasi/bazedoxifene, thefikompleks
terapi estrogen dalam pengelolaan atrofi urogenital
pada wanita pascamenopause: laporan kedua dari
Komite Terapi Hormon dan Urogenital. Kebidanan
Ginjal 1998; 92: 722-7.
26. Brockie J. Mengelola gejala menopause: panas fl
gatal-gatal dan keringat malam. Perawat Stand
2013;28:48-53.
27. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Estrogen lokal
untuk atrofi vagina pada pascamenopause
wanita. Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane 2006:
CD001500.
28. Castelo-Branco C, batalkan MJ,
Villero J, Nohales F, Julia MD. Pengelolaan
pasca-menopause atrofi vagina dan
vaginitis atrofi. Maturitas 2005;52(Suppl): S46-52.
29. Paman DM. Ospemifene untuk pengobatan
dispareunia pada wanita pascamenopause.
Narkoba Hari Ini (Barc) 2014;50:357-64.
30. Konstantinus GD, Goldstein SR, Pemanah DF.
Keamanan endometrium dari ospemifene: hasil dari
program pengembangan klinis fase 2/3.
Menopause 2015;22:36-43.
31. Moffett A, Ettinger M, Bolognese M, dkk.
Lasofoxifene, SERM generasi berikutnya, efektif
dalam mencegah hilangnya BMD dan mengurangi
LDLC pada wanita pascamenopause. J BoneMiner
Res 2004;19:S96.
32. McClung MR, Siris E, Cummings S, dkk.
Pencegahan keropos tulang pada wanita
pascamenopause yang diobati dengan lasofoxifene
dibandingkan dengan raloxifene. Menopause
2006;13:377-86.
33. Cummings S, Eastell R, Ensrud K. Efek
lasofoxifene pada patah tulang dan kanker
payudara: hasil 3 tahun dari percobaan PEARL. J
Bone Miner Res 2008;23:S81.
34. Gennari L. Lasofoxifene, modulator reseptor
estrogen selektif baru untuk pengobatan
osteoporosis dan atrofi vagina. Expert Opin
Pharmacother 2009;10:2209-20.
35. Komm BS, Mirkin S, Jenkins SN. Pengembangan
estrogen selektif jaringan (TSEC) pertama untuk
pengelolaan panas menopause
flabu dan keropos tulang pascamenopause. Steroid
2014;90:71-81.
36. Kagan R. Kompleks estrogen selektif jaringan:
pendekatan baru untuk pengobatan gejala
menopause. J Womens Health (Larchmt)
2012;21:975-81.
37. AbrahamseH. Pengobatan regeneratif, sel
induk, dan terapi laser tingkat rendah: arahan masa
depan. Photomed Laser Surg 2012;30:681-2.
38. Stefano S, Stavros A, Massimo C. Penggunaan
laser CO2 berdenyut untuk pengobatan atrofi
vulvovaginal. Curr Opin Obstet Gynecol
2015;27:504-8.
39. Hutchinson-Colas J, Segal S. Sindrom
genitourinari menopause dan penggunaan terapi
laser. Maturitas 2015;82:342-5.
40. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, dkk.
Perawatan 12 minggu dengan laser CO2 fraksional
untuk atrofi vulvovaginal: studi percontohan.
Klimakterium 2014;17:363-9.
DESEMBER 2016 Jurnal Obstetri & Ginekologi Amerika 711
Ulasan Ahli
41. Salvatore S, Nappi RE, Parma M, dkk. Fungsi
seksual setelah laser fraksional CO(2) mikroablatif
pada wanita dengan atrofi vulvovaginal.
Klimakterium 2015;18:219-25.
42. Gambacciani M, Levancini M, Cervigni M. Laser
erbium vagina: termoterapi generasi kedua untuk
sindrom genitourinari menopause. Klimakterium
2015;18: 757-63.
43. Nicoletti G, Cornaglia AI, Faga A, Scevola S. Efek
biologis aplikasi sekuensial frekuensi radio
quadripolar: studi eksperimental manusia.
Photomed Laser Surg 2014;32:561-73.
44. Vicariotto F, Raichi M. Evolusi teknologi dalam
pengobatan frekuensi radio untuk kelemahan
vagina dan atrofi vulvo-vagina menopause dan
gejala genitourinari lainnya:
fipengalaman pertama dengan perangkat
quadripolar dinamis baru. Minerva Ginecol 2016;68:
225-36.
45. Mendoza N, Abad P, Baro F, dkk. Pernyataan
posisi Masyarakat Menopause Spanyol:
penggunaan tibolone pada wanita
pascamenopause. Menopause 2013;20:754-60.
46. Al-saqi SH, Uvnäs-moberg K, Jonasson AF. Oksitosin
yang diberikan secara intravaginal memperbaiki atrofi
vagina pascamenopause. Kesehatan Pasca Reproduksi
2015;21:88-97.
47. Labrie F, Pemanah DF, Koltun W, dkk. effi-
dosis dehydroepiandrosterone intravaginal (DHEA)
pada dispareunia sedang sampai berat dan
kekeringan vagina, gejala atrofi vulvovaginal, dan
sindrom genitourinari menopause. Menopause
2016;23: 243-56.
48. Edwards D, Panay N. Mengobati atrofi
vulvovaginal/sindrom genitourinari menopause:
seberapa penting komposisi pelumas dan
pelembab vagina? Klimakterium 2016;19: 151-61.
49. Panay N. Sindrom genitourinari menopausee
fajar era baru? Klimakterium 2015;18(Suppl)::13-7.