LAPORAN JAGA

SABTU, 21 AGUSTUS 2021

DEBORA JESSICA S
INDAH MAYERI AS
MUHAMMAD RIFQI NUGROHO
TASIA ROZAKIAH
REKAPITULASI PASIEN
NO NAMA DIAGNOSIS PASIEN TINDAKAN
1. Ny. AS / 23 tahun G1 gravid 37-38 minggu, inpartu kala I fase laten, Terminasi
KP 12 jam, riwayat Relaparatomi 8x a/i TB usus (8 Perabdominam
th yll) + Janin tunggal hidup intrauterine,
presentasi kepala
 Identitas Pasien
Nama : Ny. AS
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pend. Terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Bukit Piatu, Pekanbaru
Masuk Teratai II : 21 Agustus 2021 (01.00 WIB)
No. Rekam medis : 01068128
 Skrining Covid-19
• Demam/riwayat demam (-)
• Batuk/pilek/nyeri tenggorokan (-)
• Sesak nafas (-)
• Riw. Bepergian ke luar negeri atau luar kota dalam waktu 14 hari sebelum gejala (-)
• Riw. Kontak dengan pasien konfirmasi COVID-19 (-)
• Riwayat kontak dengan orang yang habis berpergian ke luar negeri (-)
• Swab antigen: Negatif

Kesimpulan : Bukan susp. Covid – 19

 Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar suami ke VK IGD RSUD Arifin Achmad dengan keluhan nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 4 jam SMRS. Nyeri pinggang dirasakan semakin lama,
semakin sering dan semakin kuat, Keluar lendir bercampur darah (+), keluar air-air yang tak
tertahankan dari jalan lahir (+) sejak 7 jam SMRS. Keluar air-air berwarna jernih, tidak berbau
membasahi 1 celana dalam pasien. Keluar darah dari jalan lahir (-). Atas keluhan tersebut
pasien datang ke RSUD. Mandau namun karena pasien memiliki riwayat operasi TB usus 8
tahun yang lalu dengan bekas luka operasi yang tidak bagus sehingga dokter kandungan
disana menyimpulkan bisa berpengaruh terhadap proses kelahiran sehingga pasien dan
keluarga disarankan langsung ke RSUD AA untuk penanganan lebih lanjut.

Pasien mengaku hamil 9 bulan dengan HPHT 03 Desember 2020, TP 10 September 2021,
UK 37-38 minggu. Pasien mengaku rutin kontrol ke bidan sebanyak 4 kali dan ke dokter
kandungan sebanyak 3x, dilalukan USG dikatakan janin dalam kondisi baik, Gerakan janin aktif,
dan dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan.

Riwayat mual muntah saat hamil muda (+) tidak sampai dirawat, Riwayat keputihan (+)
berwarna putih, sedikit gatal. Riwayat gigi berlubang (-), Riwayat trauma (-), riwayat urut-urut (-)
• Riwayat hamil muda : Keputihan (-), Mual (+), muntah (+) perdarahan pervaginam (-)

• Riwayat hamil tua : Perdarahan pervaginam (-)

• Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat penyakit hepar (-), riwayat penyakit ginjal (-), alergi (-) , Riw. Operasi (+) Relaparatomi 8x (8th
yll) dari tahun 2012-2013 di RS. Tanjung pinang. Riwayat TB usus 2012

• Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), Riwayat TBC (-), riwayat
penyakit menular seksual (-), cacat bawaan (-), riwayat gangguan kejiwaan (-)

• Riwayat menstruasi : Menarche usia 12 thn, teratur 28 hari, lama haid 5-6 hari, ganti pembalut
2-3x/hr, nyeri haid (-) HPHT 03 Desember 2020

• Riwayat pernikahan : 1x pada tahun 2021 (bulan januari)

 Riwayat obstetri : G1
1. Hamil saat ini

 Riwayat Kontrasepsi : tidak menggunakan kontrasepsi

 Riwayat Sosial : Pasien : IRT

Suami : Karyawan Swasta
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis kooperatif
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 92 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36,3º C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sebelum hamil : 86 kg
Berat badan saat hamil : 94 kg
IMT : 35,8 (Obesitas)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : status obstetri

Genitalia : status obstetri

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial (-/-)

 Status Obstetri

Abdomen
I : Perut membuncit sesuai usia kehamilan Aterm, tampak luka bekas operasi
relaparatomi di paramedian kiri dan titik mc-burney, tampak luka terbuka di titik mc-burney
yang belum sembuh
L1 : TFU teraba 3 jari dibawah proc xyphoideus, teraba kontur uterus, teraba massa kurang
bulat, lunak, tidak melenting
L II : Teraba tahanan memanjang pada sisi kanan ibu, dan bagian kecil pada sisi kiri ibu
L III : Teraba massa, keras, terfiksir
L IV : Konvergen 4/5

TFU: 30 cm TBJ: 2.790 gram Kontraksi: (-) DJJ : 157 x/menit HIS : 2X/10’/30’’
 Status Ginekologi
Genitalia eksterna
Inspeksi : vulva tampak rembesan cairan jernih dan uretra tampak tenang
Inspekulo : portio livide, arah axial, OUE terbuka, ketuban (-),fluksus (-), pooling(-), fluor albus (+),
lakmus test (-), valsava test (-)
VT : portio lunak, arah posterior, eff 70%, pembukaan 2 cm, ketuban (-) sisa kering,
terbawah kepala, denominator tidak dapat dinilai, HI-II
 Pelvimetri Klinis
Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba simetris 1/3 kiri dan kanan
Os Sacrum teraba konkaf
Dinding samping panggul lurus
Spina Ischiadika tumpul
Os Coccygeus mobile
Arcus Pubis > 900

Kesan: Panggul adekuat

 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (21/08/2021)

Darah lengkap : Kimia klinik

• Hb : 11,6 g/dl • AST : 15 u/l
• Leukosit : 1.183 /Ul • ALT : 9 u/l
• Trombosit : 387 x 103 /uL • Albumin : 3,2 g/dl
• Hematokrit : 35,8 % • Ureum : 13 mg/dl
• HBsAg Kualitatif : Non Reaktif • Kreatinin : 0,53 mg/dl
• HIV Kualitatif : Non Reaktif

Hemostastis
• PT : 12,8 s
• APTT : 30,3 s
 USG di RSUD AA (21 Agustus 2021)
- Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi
kepala
- FHR (+), FM (+)
- Biometri :
BPD : 10,22 AC : 31,81
HC : FL :
• EFW 1479

Kesan :
Janin Hidup Tunggal Intrauterin, Presentasi
Kepala, Usia Kehamilan 35-36 Minggu
Sesuai Biometri
CTG

Baseline 150 dpm, variabilitas 10 dpm, akselerasi (+), deselerasi (-), fetal movement >2 dalam 10
menit, kontraksi (+):
• frequency 2x/10’/30”
• Power20-40 mmHg
• relaxation (+)
CTG kategori I
 Resume
Anamnesis :
KU : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 4 jam SMRS.

RPS : keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 4 jam SMRS. Nyeri pinggang dirasakan
semakin lama, semakin sering dan semakin kuat, Keluar lendir bercampur darah (+), keluar air-air
yang tak tertahankan dari jalan lahir (+) sejak 7 jam SMRS. Riwayat Operasi Relaparatomi 8x (8th
yll) dari tahun 2012-2013 di RS. Tanjung pinang. Riwayat TB usus 2012

Keadaan umum dan TTV : Obesitas

 Resume
Abdomen
Perut membuncit sesuai usia kehamilan Aterm, tampak luka bekas operasi relaparatomi di
paramedian kiri dan titik mc-burney, tampak luka terbuka di titik mc-burney yang belum sembuh,
Punggung di sisi kanan ibu, Ekstremitas di sisi kiri ibu, Presentasi kepala, Bagian terbawah janin
sudah masuk PAP

TFU: 30 cm TBJ: 2.790 gram Kontraksi: (-) DJJ : 157 x/menit HIS : 2X/10’/30’’

Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : vulva tampak rembesan cairan jernih dan uretra tampak tenang
Inspekulo : portio livide, arah axial, OUE terbuka, ketuban (-),fluksus (-), pooling(-), fluor albus (+),
lakmus test (-), valsava test (-)
VT : portio lunak, arah posterior, eff 70%, pembukaan 2 cm, ketuban (-) sisa kering,
terbawah kepala, denominator tidak dapat dinilai, HI-II

Pelvimetri Klinis : Panggul Adekuat

 Diagnosa Kerja
G1 gravid 37-38 minggu, inpartu kala 1 fase laten , KP 7 jam, riwayat laparatomi 8x a/I
TB usus (8 tahun yll)+ Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

Tatalaksana:
Konservatif
• Observasi KU,TTV,kontraksi, perdarahan, DJJ.
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
• Ikuti kemajuan persalinan
• Konsul Paru  Pasien bukan susp. Covid-19
 FOLLOW UP (21/08/2021 pukul 05.00 WIB)
S O A P

Nyeri pinggang menjalar Kesadaran : Compos mentis G1 gravid 37-38 minggu, SC CITO a/I pertus tidak maju
ke ari-ari (+), keluar TD : 120/68 mmHg inpartu kala 1 fase laten , KP • IVFD RL 20 tpm
lendir campur darah (+), HR : 96 x/m 12 jam, riwayat laparatomi • Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
keluar air - air tak RR : 20 x/m 8x a/i TB usus(8 tahun yll)+
tertahankan (+) dari jalan Suhu : 36,5 °C Janin tunggal hidup
lahir sejak 12 jam SMRS. intrauterine, presentasi
Keluar darah dari jalan DJJ : 145x/I regular kepala
lahir (-) His 2x/10’/30’’

Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : vulva tampak
rembesan cairan jernih dan
uretra tampak tenang

VT : portio lunak, arah

posterior, eff 70%,
pembukaan 3 cm, ketuban (-)
sisa kering, terbawah kepala,
denominator tidak dapat
dinilai, HI-II
 Laporan Operasi
22 Agustus 2021
Pukul 09.05-10.05 WIB
• Pasien terlentang dimeja operasi dalam anestesi spinal
• Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya dengan larutan betadin 10% didaerah abdomen diperluas ke daerah
genitalia eksterna dan 1/3 proksimal femur bagian depan dan dalam.
• Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril.
• dilakukan insisi dibekas luka operasi laparotomi yang lama (paramedian kiri), dinding abdomen dibuka lapis demi lapis.
• Saat peritoneum dibuka, tampak uterus gravidarus
• SBR disayat tajam selebar 2 jari, dibuka dan diperlebar dengan tumpul, cairan ketuban kering
• Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BBL 3170 gram, PB 48 cm, Apgar score 8/9, BS 36-38 minggu
• Dengan tarikan tali pusat terkendali, lahir plasenta selaput dan kotiledon kesan lengkap
• Cavum uteri dibersihkan dengan kassa dari sisa selaput
• Kedua sudut SBR dijahit tegel, dilanjutkan dengan menjahit SBR 2 lapis. Lapisan pertama dengan jahitan jelujur, dengan
benang chromic cat gut No.1. lapisan kedua dengan jahitan jelujur, dengan benang chromic 3/0
• Diyakini hemostasis baik, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
• Dilakukan eksplorasi dan pembersihan rongga abdomen dari darah, tampak perlengketan sedang antara omentum-usus
dengan adneksa kiri, dilakukan adhesiolisis secara tajam dan tumpul, tuba dan ovarium kanan dalam batas normal
• Diyakini kontraksi uterus baik, kasa dan alat lengkap, dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, sebagai berikut:
• Peritoneum dijahit jelujur dengan plain cat gut no. 2/0.
• Otot dijahit satu persatu dengan plain catgut no 2/0
• Facia dijahit jelujur dengan vicril no 1
• Sub kutis dijahit satu satu dengan plain 2/0
• Kulit dijahit subkutikuler dengan vicril 2.0
• Tindakan selesai
• Perdarahan intraoperatif 200 cc
 Diagnosis post op:

P1A0H1 post SCTPP a/i Partus tak maju a/i Dry labor ec KP 12 jam, inpartu kala I fase laten + Riw.
relaparotomi 8x (8th yll) a/i TB usus + post Adhesiolisis a/i Adhesi derajat sedang

Intruksi Post Operasi

• Observasi KU, TTV, kontraksi uterus, involusi uterus, perdarahan pervaginam

• IVFD RL + drip Oksitosin 10 IU 20 tpm (24jam)
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
• Inj. Ketorolac 3x30 mg
• Hemafort tab 2x1
• Cek DPL 6 jam Post Op
• DC menetap 24 jam
• Diet sesuai anestesi spinal
• Mobilisasi bertahap
• Ibu dan Bayi rawat di Teratai 1
Data bayi

1. Jenis kelamin : laki-laki

2. BBL: 3170 gr
3. PB: 48 cm
4. LK : 28 cm
5. LD : 26 cm
6. LP : 27 cm
7. LILA : 11 cm
8. A/S : 8/9
9. Ballard Score: 36-38 minggu
10. Down score: 0

Data Plasenta

Berat 600 gr
Diameter 20 cm
Panjang tali pusat 40 cm
 Post Op
Pre Op Intra Op
 Terima Kasih
Mohon Saran dan Bimbingan Dokter