DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOBOTSARI
Alamat : Jl. Yosomiharjo No.16Telp.(0281) 758678
Email: puskesmas_bobotsari@yahoo.co.id
TANGGAL :
RAWAT JALAN / RI :
RM RM RM RM RM
Kelengkapan
ad tida ad tida ada tida ada tida ad tida
a k a k k k a k
Nomor
rekam medik
Nama pasien
Kepala
keluarga
Lk/Pr
Tanggal
lahir/umur
Alamat
Agama
Status
pasien
No asuransi
Pekerjaan
Alamat
Tanggal
kunjungan,
poli tujuan
Anamnesa
Pemeriksaan
Diagnosa
Terapi dan
tindakan
Tanda
tangan
pemeriksa