ANESTESI UNTUK OPERASI LAPAROSKOPI

Poin-poin penting
Operasi laparoskopi memiliki banyak manfaat bagi pasien, termasuk mengurangi rasa
sakit pasca operasi dan lebih sedikit komplikasi terkait luka. Generasi pneumoperitoneum
menginduksi perubahan fisiologis yang signifikan yang harus dihargai, dan dikompensasi, untuk
menghindari hasil yang merugikan. Kelompok tertentu dapat mengambil manfaat dari teknik
laparoskopi seperti pasien obesitas atau individu dengan penyakit pernapasan yang parah.
Komplikasi mungkin memiliki onset berbahaya dan semua organisasi yang melakukan operasi
laparoskopi harus memiliki protokol yang dirancang secara lokal untuk memastikan staf
mengenali dan dengan cepat bertindak atas memburuknya pasien setelah operasi.
Teknik laparoskopi menawarkan manfaat besar bagi pasien seperti ukuran sayatan yang
diminimalkan dan trauma dengan berkurangnya ketidaknyamanan pasca operasi, tingkat
pemulihan yang dipersingkat, dan insiden infeksi luka pasca operasi yang lebih rendah. Faktor-
faktor ini semua berkontribusi pada tinggal di pasien yang lebih pendek dan mengurangi
morbiditas perioperatif. Akibatnya, banyak prosedur utama yang pernah membutuhkan
pemulihan pasca operasi yang berkepanjangan seperti reseksi anterior rektum atau sistektomi
radikal sekarang semakin dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi untuk
meningkatkan hasil pasien. Namun, operasi laparoskopi bukan tanpa risiko spesifik sendiri, baik
karena risiko yang terkait dengan teknik laparoskopi individu atau karena perubahan fisiologis
yang terkait dengan penciptaan pneumoperitoneum. Akibatnya, teknik anestesi untuk operasi
laparoskopi harus disempurnakan untuk mengantisipasi perbedaan ini dari operasi terbuka.

Manfaat operasi laparoskopi

Manfaat utama dari operasi laparoskopi adalah waktu pemulihan yang dipersingkat
setelah operasi besar (Tabel 1). Alasan untuk ini adalah multi-faktorial: pendekatan laparoskopi
mengurangi manipulasi usus dan peritoneum, yang mengakibatkan penurunan insiden ileus pasca
operasi. Oleh karena itu, asupan enteral dapat dilanjutkan lebih cepat daripada dengan teknik
bedah terbuka, membatasi persyaratan untuk rezim cairan i.v. yang terkait dengan edema
jaringan, perbaikan luka yang buruk, dan pemulihan pasca operasi yang berkepanjangan.
 Kedua, karena titik akses kecil diperlukan untuk penyisipan trocar laparoskopi, sayatan
besar seperti yang terlihat dalam prosedur terbuka dihindari, sehingga meminimalkan komplikasi
yang terkait dengan rasa sakit pasca operasi dan penyembuhan luka. Karena teknik laparoskopi
telah berevolusi, jumlah situs port yang diperlukan telah berkurang, dengan operasi port tunggal
sekarang menjadi pilihan yang layak. Faktor-faktor ini berkontribusi pada berkurangnya insiden
infeksi luka dan sistemik yang ditunjukkan setelah operasi laparoskopi. 2 Manfaat ini sangat
berguna pada beberapa kelompok pasien. Operasi laparoskopi berguna pada pasien obesitas di
mana prosedur terbuka secara teknis akan sangat menantang dan yang sangat rentan terhadap
infeksi luka setelah operasi. Contohnya adalah dalam operasi bariatrik di mana banding lambung
laparoskopi telah meningkatkan tingkat kematian jangka pendek dibandingkan dengan teknik
terbuka tradisional. Kelompok lain dari pasien yang mendapat manfaat dari pendekatan
laparoskopi termasuk mereka dengan penyakit pernapasan yang parah sebagai kerusakan pasca
operasi dalam fungsi pernapasan yang mungkin terjadi setelah sayatan besar dengan analgesia
suboptimal dihindari.

Risiko dan kontraindikasi untuk operasi laparoskopi

Risiko yang terkait dengan operasi laparoskopi dapat dikategorikan sebagai pasien-
spesifik, bedah, posisional, atau yang terkait dengan perubahan fisiologi sekunder untuk generasi
pneumoperitoneum.
Operasi laparoskopi tidak boleh dianggap sebagai 'rutin' atau 'berisiko rendah' karena
komplikasi cenderung lebih berbahaya dibandingkan dengan teknik terbuka tradisional. Sebuah
laporan Badan Keselamatan Pasien Nasional (NPSA) baru-baru ini mengidentifikasi 48 insiden
serius setelah operasi laparoskopi selama periode 7 tahun, termasuk 11 kematian, dan
menyimpulkan bahwa semua organisasi yang melakukan operasi laparoskopi harus memiliki
protokol lokal untuk memastikan bahwa staf mengenali dan dengan cepat bertindak atas pasien
yang memburuk setelah operasi. 4

Kontraindikasi khusus pasien

Operasi laparoskopi secara tradisional telah dikontraindikasikan pada pasien dengan
penyakit jantung iskemik yang parah, penyakit valvular, disfungsi ginjal yang signifikan, atau
penyakit pernapasan stadium akhir. Namun, risiko terhadap pasien individu harus seimbang
antara risiko komplikasi karena posisi, durasi, tingkat penyerapan karbon dioksida (CO), dan
efek fisiologis pneumoperitoneum untuk prosedur laparoskopi tertentu vs waktu pemulihan pasca
operasi yang dipersingkat yang mungkin lebih besar daripada peningkatan risiko intraoperatif.
Kontraindikasi yang diterima secara umum termasuk tekanan intrakranial yang sudah ada
sebelumnya, hipovolaemia parah yang tidak dikoreksi, dan pasien dengan shunts jantung kanan-
ke-kiri yang diketahui atau foramen ovale paten.

Risiko Bedah
Penyisipan trocar besar ke dalam rongga perut, seringkali tanpa penglihatan langsung,
membawa potensi kerusakan pada jeroan padat, usus, kandung kemih, atau pembuluh darah.
Meskipun cedera vaskular dalam pneumoperitoneum biasanya segera terlihat, tamponade vena
dapat terjadi dengan pneumoperitoneum, menutupi perdarahan yang jelas. Selain itu, hematoma
retroperitoneal sering berbahaya di alam dan diagnosis dapat ditunda sampai periode pasca
operasi, memungkinkan perdarahan yang signifikan terjadi.
Emboli gas vena dapat mengakibatkan keruntuhan peredaran darah bencana dan dapat
disebabkan oleh penyisipan trocar langsung ke dalam pembuluh, atau inflasi organ padat yang
tidak disengaja, dan biasanya terjadi ketika insufflasi gas dimulai. Tingkat keparahan tergantung
pada volume CO yang disuntikkan, tingkat injeksi, posisi pasien, dan jenis prosedur laparoskopi.
Untungnya, dibandingkan dengan emboli udara vena, risikonya agak lebih rendah karena
peningkatan kelarutan dan penyerapan CO2 yang cepat.

Posisi
Posisi pasien ditentukan oleh pandangan bahwa ahli bedah mencoba untuk
mengoptimalkan, tetapi sering melibatkan ekstrem dari Trendelenburg atau membalikkan posisi
Trendelenburg dengan efek fisiologis yang signifikan. Posisi ekstrim menempatkan pasien pada
risiko gerakan di atas meja, sehingga perhatian yang cermat harus dibayar untuk memastikan
bahwa pasien diposisikan dengan aman dengan titik tekanan dan mata yang rentan dilindungi
selama prosedur.
Posisi Trendelenburg curam yang berkepanjangan meningkatkan risiko edema serebral,
di samping risiko yang terkait dengan pneumoperitoneum (lihat di bawah), dan edema saluran
napas bagian atas yang dapat hadir dengan stridor setelah operasi. Kapasitas residu fungsional
dan ventilasi dan ketidakcocokan perfusi (V / Q) diperburuk, dan dengan gerakan cephalad paru-
paru, tabung trakea dapat bermigrasi endobronchially.
Salah satu komplikasi langka namun menghancurkan dari operasi berkepanjangan dalam
posisi Trendelenburg yang curam adalah timbulnya 'sindrom kompartemen kaki baik' yang
disebabkan oleh kombinasi gangguan perfusi arteri terhadap tungkai bawah yang terangkat,
kompresi pembuluh vena oleh dukungan tungkai bawah, dan berkurangnya drainase vena
femoralis karena pneumoperitoneum. Sindrom kompartemen yang dihasilkan dari tungkai bawah
hadir setelah operasi dengan nyeri tungkai bawah yang tidak proporsional, rhabdomyolysis, dan
gagal ginjal akut terkait mioglobin yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang meningkat
secara signifikan.
Faktor risiko termasuk operasi durasi 0,4 jam, tungkai bawah otot, obesitas, penyakit
pembuluh darah perifer, hipotensi, dan posisi Trendelenburg yang curam. Risiko dapat dikurangi
dengan menghindari stoking kompresi intermiten, menggerakkan kaki pasien secara berkala
selama operasi, dan menggunakan dukungan tumit / pergelangan kaki alih-alih penyangga betis /
lutut (lloyd-Davies stirrups). Untuk operasi yang berkepanjangan, di institusi penulis, pasien
dikembalikan ke posisi horizontal setidaknya setiap 2 jam dan tungkai bawah dipijat selama 5-10
menit sebelum kembali ke posisi Trendelenburg. Sebuah oksimeter pulsa juga ditempatkan pada
kaki besar selama operasi untuk menilai kecukupan aliran pulsatil ke daerah distal dari tungkai
bawah.
Dalam posisi Trendelenburg terbalik, postur 'head-up' ekstrim menghasilkan
pengembalian vena berkurang, yang mengarah ke hipotensi dan berpotensi iskemia miokard dan
serebral. Sangat rentan adalah pasien lanjut usia, hipovolaemik, dan mereka yang memiliki
penyakit jantung iskemik yang sudah ada sebelumnya atau penyakit serebrovaskular.

Mengubah fisiologi pneumoperitoneum

Operasi laparoskopi intra-abdominal membutuhkan generasi pneumoperitoneum yang
disengaja menggunakan karbon dioksida yang tidak tersufflated untuk memungkinkan visualisasi
yang cukup untuk prosedur yang akan dilakukan. Ketika volume perut meningkat, kepatuhan
dinding perut menurun dan tekanan intra-abdominal (IAP) naik. Ketika IAP melebihi ambang
fisiologis, sistem organ individu menjadi terganggu, berpotensi meningkatkan morbiditas dan
mortalitas pasien, terutama pada pasien dengan co-morbiditas yang relevan.
Efek kardiovaskular
Ketika IAP meningkat, resistensi vaskular sistemik (SVR) meningkat karena kompresi
mekanis aorta perut dan produksi faktor neurohumoral seperti vasopresin dan aktuasi sumbu
renin-angiotensin-aldosteron. Kompresi vena cava inferior mengurangi preload dan dapat
menyebabkan penurunan curah jantung dan penurunan tekanan arteri berikutnya, terutama jika
pasien hipovolaemic. Hal ini dapat diperburuk oleh perpindahan cephalad diafragma yang
meningkatkan tekanan intra-toraks dengan pengurangan lebih lanjut dalam aliran darah melalui
vena cava inferior, dan kompresi parenkim paru yang meningkatkan resistensi vaskular paru,
lebih lanjut mengurangi curah jantung.
Posisi Trendelenburg terbalik juga dapat mengakibatkan hipotensi karena pengurangan
preload oleh penyatuan vena di tungkai bawah dan panggul yang pada gilirannya diperburuk
oleh berkurangnya aliran vena femoralis sekunder ke IAP yang terangkat.

Efek pernapasan
Perubahan pernapasan terjadi karena peningkatan posisi IAP dan Trendelenburg. Sebagai
perut buncit oleh CO, perjalanan diafragma terbatas mengakibatkan peningkatan tekanan intra-
toraks, mengurangi kepatuhan paru-paru, dan mengurangi kapasitas residu fungsional yang pada
gilirannya menyebabkan atelektasi paru, mengubah hubungan V / Q, dan hiposemia. Selama
operasi, CO teredam diserap, menyebabkan peningkatan P CO 2 2 yang semakin diperburuk oleh
ketidakcocokan V / Q.

Efek splanchnic
Aliran darah ke ginjal dan hati secara signifikan terganggu dengan peningkatan IAP dan
ini harus menjadi pertimbangan penting pada pasien dengan penyakit yang ada ketika
menentukan kesesuaian untuk operasi laparoskopi.
IAPs persisten lebih dari 20 mm Hg akan menyebabkan penurunan aliran darah mukosa
mesenterik dan gastrointestinal hingga 40% dengan asidosis jaringan progresif berkembang saat
tekanan meningkat.
Efek ginjal pneumoperitoneum yang signifikan dan dibesarkan IAP diakui sebagai
penyebab independen dari cedera ginjal akut. IAP 20 mm Hg akan mengurangi GFR sebesar
25%. Mekanisme untuk ini didalilkan menjadi gradien perfusi ginjal terganggu sekunder untuk
efek gabungan dari aliran aferen ginjal berkurang karena gangguan curah jantung dan
berkurangnya aliran eferen karena peningkatan tekanan vena ginjal.

Efek neurologis
IAP yang tinggi menyebabkan peningkatan tekanan intra-serebral (ICP) dengan
membatasi drainase vena serebral sebagai konsekuensi dari peningkatan tekanan intra-toraks.
Sementara studi klinis telah menunjukkan bahwa tekanan perfusi serebral dipertahankan oleh
peningkatan tekanan arteri rata-rata yang terjadi dengan IAP tinggi, peningkatan ICP dapat
menyebabkan edema serebral. Hal ini berkontribusi pada disfungsi neurologis sementara yang
sering dialami pasien pada munculnya prosedur laparoskopi yang berkepanjangan, terutama yang
membutuhkan periode panjang posisi Trendelenburg yang curam.

Melakukan anestesi
Semua pasien untuk operasi laparoskopi harus sepenuhnya dinilai sebelum operasi,
terutama mereka yang berisiko tinggi mengalami koli-kation dari pneumoperitoneum, dan
kemungkinan konversi ke prosedur terbuka yang dipertimbangkan ketika memilih teknik
anestesi.

Manajemen perioperatif

Jalur pernapasan
Teknik yang paling umum untuk manajemen jalan napas melibatkan penempatan tabung
trakea oral manset (COTT), relaksasi neuromuskuler, dan ventilasi tekanan positif. Ini
melindungi terhadap aspirasi asam lambung, memungkinkan kontrol optimal CO, dan
memfasilitasi akses bedah. Dianjurkan bahwa ventilasi tas dan masker sebelum intubasi harus
diminimalkan untuk menghindari distensi lambung dan penyisipan tabung nasogastrik mungkin
diperlukan untuk mengempiskan perut, tidak hanya untuk meningkatkan pandangan bedah tetapi
juga untuk menghindari cedera lambung pada penyisipan trochar.
Penggunaan laring mask airway (LMA) dalam operasi laparoskopi tetap kontroversial
karena peningkatan risiko aspirasi dan kesulitan yang dihadapi ketika mencoba mempertahankan
transfer gas yang efektif sambil memberikan tekanan saluran napas yang lebih tinggi yang
diperlukan selama pneumoperitoneum. Terlepas dari kekhawatiran ini, ada beberapa uji coba
terkontrol secara acak yang menilai penggunaan Proseal LMA (PS-LMA) vs COTT dengan data
yang menganjurkan PS-LMA efektif dan efisien untuk ventilasi paru dalam operasi laparoskopi.

Ventilasi
Baik pneumoperitoneum dan posisi Trendelenburg yang curam menghambat ventilasi
yang efektif selama operasi laparoskopi. Modalitas kontrol volume tradisional menggunakan
aliran konstan untuk memberikan volume pasang surut yang telah ditetapkan sebelumnya dan
memastikan volume menit yang memadai dengan mengorbankan peningkatan risiko barotrauma
dan tekanan inflasi yang tinggi, terutama pada pasien obesitas. Penggunaan modalitas yang
dikendalikan tekanan memberikan puncak aliran seketika yang lebih tinggi, meminimalkan
tekanan puncak, dan telah terbukti memberikan peningkatan perekrutan alveolar dan oksigenasi
dalam operasi laparoskopi untuk pasien obesitas. Penambahan tingkat titrated PEEP dapat
digunakan untuk meminimalkan alveolar de-recruitment, tetapi ini harus digunakan dengan hati-
hati karena meningkatkan PEEP dapat lebih membahayakan curah jantung selain efek
pneumoperitoneum.

Analgesia
Keuntungan utama dari operasi laparoskopi adalah mengurangi masa tinggal pasca
operasi dan kebutuhan akan analgesia berkualitas tinggi sangat penting untuk mencegah
keluarnya rumah sakit yang tertunda. Dengan sifat operasi invasif minimal, rasa sakit sering
pendek, namun intens, dan hingga 80% pasien akan membutuhkan analgesia opioid pada tahap
tertentu secara perioperatif. Penggunaan teknik regional seperti subdural, epidural, dan baru-baru
ini blok pesawat transversus abdominis, semakin digunakan sebagai teknik hemat opiat, terutama
dalam teknik laparoskopi di mana sayatan yang lebih besar diperlukan. Infiltrasi luka dengan
anestesi lokal berguna dan mengurangi persyaratan analgesik pasca operasi sementara
levobupivacaine intraperitoneal mengurangi rasa sakit pasca operasi dan persyaratan opiat.
Deksametason juga telah disarankan sebelum induksi untuk mengurangi persyaratan analgesia
opiat berikutnya dalam 2 jam pertama setelah histerektomi laparoskopi di samping efek anti-
emetiknya.
Antiemetik
Operasi laparoskopi memiliki insiden mual dan muntah pasca operasi yang tinggi dan ini
bisa sangat menyedihkan, memperburuk rasa sakit, dan memperpanjang periode masuk rumah
sakit untuk pasien. Oleh karena itu, profilaksis penting, terutama pada pasien dengan faktor
risiko lainnya. Seperti halnya operasi terbuka, rezim multi-modal seperti ondansetron, cyclizine,
dan deksametason tampaknya paling efektif selain langkah-langkah umum seperti
mengempiskan perut, menghindari obat emetogenik yang dikenal, misalnya, opiat dan
memastikan analgesia pasca operasi berkualitas baik.

Pemantauan
Sebagai teknik bedah berkembang, prosedur utama sekarang sedang dilakukan
laparoskopi dan dapat berlangsung beberapa jam, dengan gangguan fisiologis yang signifikan
untuk pasien dan akses terbatas setelah operasi telah dimulai. Efek pneumoperitoneum pada
sistem pernapasan dapat dinilai menggunakan capnography dan oksimetri pulsa, didukung oleh
informasi yang tersedia pada mesin anestesi modern seperti tekanan udara puncak dan dataran
tinggi, volume pasang surut yang disampaikan, dan mengamati loop volume aliran dinamis.
Kebanyakan ahli anestesi menganjurkan penggunaan pemantauan arteri invasif selama
operasi berkepanjangan, terutama pada pasien dengan co-morbiditas kardiovaskular. Penilaian
yang akurat dari preload sangat menantang, namun, karena efek dari iap yang meningkat dan
kemudian tekanan intra-toraks pada tekanan pengisian jantung. Oleh karena itu, indeks berbasis
tekanan preload seperti tekanan vena sentral mungkin menyesatkan sementara perangkat invasif
minimal yang tersedia secara komersial seperti monitor Doppler esofagus (ODM) atau LiDCO
(monitor output jantung pengenceran lithium) dapat memberikan penilaian yang lebih akurat dari
preload dalam keadaan ini. Ketidakstabilan hematmik paling baik diobati dengan
mengoptimalkan preload dengan penggunaan cairan dan bijaksana obat vasoaktif. Karena SVR
biasanya dibangkitkan oleh efek tekan dari IAP yang diangkat pada aorta perut, obat inotropik
seperti efedrin seringkali lebih efektif daripada vasopresor seperti metaraminol.
Manajemen pasca operasi
Nyeri biasanya akan maksimal selama 2 jam pertama pasca-prosedur dan durasi lama
ketidaknyamanan yang signifikan jarang terjadi dan harus meningkatkan kemungkinan
komplikasi tambahan. Nyeri bahu-ujung pasca operasi setelah operasi laparoskopi adalah umum
tetapi dapat dikurangi jika ahli bedah mengeluarkan gas sebanyak mungkin dari rongga
peritoneal.
Semua pasien harus menerima oksigen tambahan saat dalam pemulihan untuk
mengurangi efek pneumoperitoneum pada fungsi pernapasan. Teknik perekrutan Alveolar,
menggunakan tekanan udara positif terus menerus jangka pendek atau sistem pengiriman
oksigen aliran tinggi seperti Vapotherm, kadang-kadang diperlukan setelah operasi, terutama
pada pasien dengan penyakit pernapasan yang ada atau mereka yang menjalani operasi
berkepanjangan.

Kesimpulan
Selama 30 tahun terakhir, anestesi untuk operasi laparoskopi telah berkembang dan maju secara
signifikan menghasilkan teknik yang meminimalkan banyak risiko, komplikasi, dan durasi
tinggal di rumah sakit yang berkepanjangan dari operasi terbuka. Proporsi kasus bedah yang
dilakukan laparoskopi akan terus meningkat dan ahli anestesi harus memahami dan mengelola
dengan aman perubahan fisiologis spesifik, risiko, dan tantangan praktis yang disajikan
laparoskopi.