SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orangtua/Wali : ..............................................

Pekerjaan : ..............................................

No.Hp Orangtua/Wali : ..............................................

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama : ..............................................

Kelas : ..............................................

Alamat : ..............................................

Hubungan : ..............................................

Dengan ini (memberikan ijin / tidak memberikan ijin*) kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
kegiatan pebelajaran dengan sistem Tatap Muka di (PAUD/SD/SMP*)...............................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................................2021
Yang membuat pernyataan

...............................................

Coret yang tidak perlu*)