PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL

PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM
JUDUL PROGRAM

BIDANG KEGIATAN
PKM GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap Ketua ; 150000000000 ; Angkatan 2015
Nama Lengkap Anggota 1 ; 160000000000 ; Angkatan 2016
Nama Lengkap Anggota 2 ; 160000000000 ; Angkatan 2016

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

MALANG
2018
 ii

PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : xxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. NIM : 1600000000000000
c. Jurusan : xxxxxxxxxxxxxxxxx
d. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang
e. Alamat Rumah/HP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx/0800000000000
f. Email : xxxxxxxxxxxxx@xxxxx.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 orang (tidak termasuk ketua)
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. NIDN : xxxxxxxxxxxxx (bukan NIP)
c. Alamat Rumah/No. Telp : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Malang, xx Desember 2018

Menyetujui
Wakil Dekan III, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
NIP. 19000000000000000 NIM. 160000000000000

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

(Drs. Mu’arifin, M.Pd.) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

NIP. 196508011990011001 NIDN. 0000000000

ii
 iii

DAFTAR ISI
Halaman
i
HALAMAN PENGESAHAN...................................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv
1. PENDAHULUAN................................................................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
D. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
E. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
F. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
2. GAGASAN..........................................................................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
D. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
E. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
3. KESIMPULAN....................................................................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
4. DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
5. LAMPIRAN-LAMPIRAN...................................................................................1
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Pendamping.................................11
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas.........11
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Tim...................................................11
Lampiran 4. TAMBAHKAN JIKA ADA........................................................11
Lampiran 5. TAMBAHKAN JIKA ADA......................................................11
Lampiran 6. TAMBAHKAN JIKA ADA........................................................11

iii
 iv

DAFTAR TABEL
Tabel 1. 1
Tabel 2. 1
Tabel 3. 1
Tabel 4. 1

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. 1
Gambar 2. TAMBAHKAN JIKA ADA1
Gambar 3. 1
Gambar 4. 1
Gambar 5. 1

iv
 v

1. PENDAHULUAN
Berisi latar belakang yang mengungkap uraian tentang alasanmengangkat
gagasanmenjadikarya tulis(dilengkapidengandataatau informasi
yangmendukung),dantujuandan manfaatyangingin dicapai.

2. GAGASAN
Berisi tentang:
 Kondisi kekinianpencetus gagasan(diperolehdari bahanbacaan,
wawancara,observasi,imajinasiyangrelevan);
 Solusi yangpernahditawarkanatauditerapkansebelumnyauntukmemperbaiki
keadaanpencetusgagasan;
 Seberapa jauh kondisi kekinian pencetus gagasan dapat diperbaiki
melaluigagasan yang diajukan dan prediksi hasil jika gagasan
tersebutdiimplementasikan;
 Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu
mengimplementasikangagasandanuraianperanataukontribusimasing-
masingnya;dan
 Langkah-langkah strategis yang harus dilakukan untuk
mengimplementasikangagasan
sehinggatujuanatauperbaikanyangdiharapkandapattercapai.

3. KESIMPULAN
Berisi tentang gagasan yang diajukan, teknikimplementasi yang akan dilakukan,
dan prediksi hasil yang akan diperoleh (manfaat dandampak gagasan).

4. DAFTAR PUSTAKA
TIPS:Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan
abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang
dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
(Karakter konten Daftar Pustaka lebih jelasnya bisa dilihat di contoh PKM-T
tahun lalu)

5. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Pelaksana
KETUA KELOMPOK
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

v
 vi

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Gagasan Tertulis.

Malang, XX Desember 2018

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

ANGGOTA 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

vi
 vii

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Gagasan Tertulis.

Malang, XX Desember 2018

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

ANGGOTA 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

vii
 viii

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Gagasan Tertulis.

Malang, XX Desember 2018

Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

DOSEN PENDAMPING
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2 S3
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

viii
 ix

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Artikel Ilmiah.

Malang, XX Desember 2018

Dosen Pendamping

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

ix
 x

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

Alokasi
Nama/ Program Bidang Waktu
No Uraian Tugas
NIM Studi Ilmu (Jam/
Minggu)
1
2
3
4
5

x
 xi

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-551312
Laman: www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIM : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Program Studi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Fakultas : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Gagasan Tertulis saya dengan
judul: Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul
Judul Judul Judud Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul
Judul Judul Judul yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Malang, xx Desember 2018

Mengetahui
Wakil Dekan III, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Materai Rp. 60000

Cap dan tanda tangan Tanda tangan

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
NIP. 0000000000000000000 NIM.1600000000000

xi