Lampiran II

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Nganjuk, 2021

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Nganjuk
di .........................................................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami: ...MOH.RISKIYANTO dengan calon istri: DESY DWI SYLVIASARI pada hari Kamis tanggal
09-09-2021 jam 17.00 wib. bertempat di Jl.lawu III Lingk.kendal Kel. Kramat - Nganjuk.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ...........................................
8. ...........................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal .................................

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KRAMAT
KECAMATAN : NGANJUK
KABUPATEN/KOTA : NGANJUK

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : DESY DWI SYLVIASARI

2. Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 3518136012910002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : NGANJUK, 20-12-1991
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jl. Lawu III ,Lingk.Kendal, Kel. Kramat- Nganjuk

9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda :
atau Beristri ke
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu :
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : SUYANTO
2. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 3518131004600001
3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 10-04-1960
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Jl.lawu III, Lingk.kendal ,Kel. Kramat- Nganjuk

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : NANIK SRI RAHAYU

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3518135412630001
3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 14-12-1963
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Jl.lawu III ,Lingk.kendal, Kel. Kramat- Nganjuk

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
NGANJUK......september 2021
Kepala Desa/Lurah

.............................................*)
*) Nama terang
Saya sebagai Calon Pengantin menyatakan bahwa data
khususnya nama saya sesuai dengan KTP/ Kartu
Keluarga Terbaru / Data Online DUKCAPIL

___________________________ .
Nama & tanda tangan penganten
 SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUYANTO

2. Bin/Binti*) : SURDASTRO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3518131004600001
. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 10-04-1960
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Jl.lawu III, Lingk.kendal, Kel.Kramat- Nganjuk

Sesuai dengan hukum Islam/Fiqh berhak menjadi WALI NIKAH dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : DESY DWI SYLVIASARI

2. Bin/Binti*) : SUYANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3518136012910002
3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk 20-12-1991

4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jl.lawu III, Lingk.kendal, Kel.kramat- Nganjuk

HUBUNGAN WALI NIKAH : AYAH KANDUNG

ALASAN BILA BUKAN WALI AYAH :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II

______________ _________________

Mengetahui :
NGANJUK....september2021
KEPALA DESA/ LURAH

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang