PEMERINTAHKABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN NGANJUK
Jalan : Dermojoyo No : 21 Telepon (0358) 322753
NGANJUK

SURAT KETERANGAN DESPENSASI

NOMOR :................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Nganjuk atas nama Bupati Kabupaten Nganjuk,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan surat persyaratan untuk nikah atas nama :

CALON SUAMI :
Nama Lengkap dan aliasnya : KRISTIAN ARI PURBAYANTO
Bin SUGENG
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 22-07-1987
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Tempat Tinggal : DSN/DS. KEPUHANYAR RT 2 RW 2 MOJOANYAR
MOJOKERTO

CALON ISTRI:
Nama Lengkap dan aliasnya : OLIVIA DEWI TRI JAYANTI
Bin : . SUDARMONO
Tempat/Tanggal Lahir : NGANJUK, 16-10-1988
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Tempat Tinggal : Jl. PANDAN NO. 71 JARAKAN, RT:2 RW:06

Pernikahan tersebut akan dilaksanakan di Kantor Urusan Agama Kec. Nganjuk besuk pada
hari KAMIS tanggal : 3 JUNI 2021 Jam : 09.00 WIB
Berhubung sesuatu dan lain hal terlambat melaporkan sedang waktu pelaksanaannya sangat mendesak,
maka dengan ini kami mengijinkan (memberi Dispensasi) kepada calon mempelai tersebut diatas untuk
dapatnya melaksanakan nikah pada hari dan tanggal yang telah ditentukan.

Demikian surat keterangan Dispensasi ini kami buat, agar bagi yang berkepentingan dapat
digunakan seperlunya.

Nganjuk, ................................................
A.n Bupati
CAMAT NGANJUK

_____________________________