FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SYARIFUDDIN NURLETTE, M.Si

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. GEBE INDAH
dan atas nama
Alamat : Jl.Bhayangkara Distrik WaisaiKota Kabupaten Raja Ampat

Telepon : 0811484630

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris
Nomor : 14 Tanggal 04 Oktober 2014 oleh Notaris B.Rum Riviani Warsito, SH.

2. saya bukan sebagai pegawai Dinas K/L/PD

3. saya sedang tidak menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama ( PT/CV/Firma : CV. GEBE INDAH

Koperasi/Perorangan )

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl.Bhayangkara Distrik WaisaiKota Kabupaten Raja Ampat

No. Telephone : 0811484630
No. Fax
: -
E-mail
: gebeindah282@gmail.com

4. Alamat Kantor : -
Cabang : -
No. Telephone : -
No. Fax : -
Email

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Akta Pendirian Perseroan Komanditer

a. Nomor Akta
: 14
a. Tanggal
: 04 Oktober 2014
b. Nama Notaris
: B.Rum Riviani Warsito, SH.
C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Drs.SYARIFUDDIN NURLETTE, M.Si 9271031005580000 Direktur

2. FAHMI AKBAR 9104012602850000 Wakil Direktur

D. Izin Usaha
Surat IUJK

1. No. Surat Izin Usaha :

2. Masa berlaku izin :
usaha :
3. Instansi pemberi izin : Kecil
4. Kualifikasi Usaha : 1. Bangunan Gedung
5. Klasifikasi Usaha 2. Bangunan Sipil

E. Izin Lainnya (apabila diisyratkan)

1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

: 505/15/DPMPTSP/SIUP/III/2019, tanggal 05 Maret
1. No. SIUP
2019
2. Masa Berlaku Surat Izin : 05 Maret 2024
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
3. Instansi Pemberi Izin
Satu Pintu
2.Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. No. Tanda Daftar
: 2967552000015, tanggal 05 Maret 2019
Perusahaan
b. Masa Berlaku Surat Izin : 05 Maret 2024
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
c. Instansi Pemberi Izin
Satu Pintu
3. Sertifikat ARDIN
a. No. Sertifikat ARDIN :
b. Masa Berlaku Surat Izin :
c. Instansi Pemberi Izin :

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)

No. Nama No. KTP Presentase

1. Drs.SYARIFUDDIN NURLETTE, M.Si 9271031005580000 50%

2. DJOHARI DJAMALUDDIN 9271052801800000 50%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib

: 72.456.363.0-951.000
Pajak
b. Bukti Laporan Pajak
:
Tahun Terakhir

c. Bukti Laporan Bulanan

Tiga Bulan Terakhir

1) PPh Pasal 21/26 :

2) PPh Pasal 25 :

3) PPn :

d. Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti
huruf b dan c)
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Tanggal/Bulan/ Tahun Tingkat Pengalaman Kerja

No. Nama Profesi/Keahlian
Lahir Pendidikan (tahun)

1. SAHRUL TAFAKUR,ST Sorong, 29 – 01 - 1980 S1 - Teknik Sipil 5 tahun Tenaga Teknik

2. KOMARUDDIN BUGIS Yellu, 12 – 02 - 2000 SMK 3 tahun Mandor

3. MOHAMMAD ALI SOASIU Gamta, 27 – 07 - 1998 SMK 3 tahun Pengawas Lapangan

H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas
atau output Tahun Lokasi
No. Jenis Peralatan /Perlengkapan Jumlah Merk dan Type Kondisi Bukti Kepemilikan
pada saat Pembuatan Sekarang
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
1. Gerobak Dorong 4 Unit   Arco 2016 Baik Waisai Milik
2. Pompa Air 1 Unit   Sanyo 2016 Baik Waisai Milik
3. Mesin Alkon 1 Unit   Honda 2016 Baik Waisai Milik
4. Genset 1 Unit   Jandong 2016 Baik Waisai Milik
5. Skop 3 Unit   - 2016 Baik Waisai Milik
6. Cangkul 3 Unit   - 2016 Baik Waisai Milik
7. Mesin Skap 1 Unit   Makita 2016 Baik Waisai Milik
8. Mesin Bor 1 Unit   Makita 2016 Baik Waisai Milik
9. Mesin Somel 1 Unit   Makita 2016 Baik Waisai Milik
10. Mesin Profil 1 Unit   Makita 2016 Baik Waisai Milik
11. Peralatan Buruh 4 Set   - 2016 Baik Waisai Milik
12. Peralatan Tukang 5 Set   - 2016 Baik Waisai Milik
                 
 Kapasitas
Tahun Lokasi
No. Jenis Peralatan /Perlengkapan Jumlah atau output Merk dan Type Kondisi Bukti Kepemilikan
Pembuatan Sekarang
pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
I. PERALATAN PROYEK              
1. Molen 1 buah 15 ton Honda 2018 Baik Waisai Pribadi
2. Peralatan Tukang Kayu 2 set 15watt Makita 2018 Baik Waisai Pribadi
3. Generator 2 unit 300 watt Yanmar 2018 Baik Waisai Pribadi
4. Mesin Babat 1 unit - Honda 2018 Baik Waisai Pribadi
5. Pompa Air (Alcon) 1 unit 200 watt Shoniyoku 2018 Baik Waisai Pribadi
                 
II. KENDARAAN              
1. Motor (Roda Dua) 1 unit 150 cc Yamaha M max 2017 Baik Waisai Pribadi
                 
III. INVENTARIS              
1. Meja + Kursi 5 set   - 2018 Baik Waisai Pribadi
2. Komputer 1 unit pentium 4 Samsung 2018 Baik Waisai Pribadi
3. Lemari Arsip 1 unit - - 2018 Baik Waisai Pribadi
4. Mesin Ketik 1 unit - - 2018 Baik Waisai Pribadi
5. Printer 2 unit - Samsung IP 1200 2018 Baik Waisai Pribadi
                 
I.Data Pengalaman Pekerjaan

Pemberi Tugas/ Pengguna

Kontrak Proses Terakhir
Bidang Sub / Jasa
N
Nama Paket Pekerjaan bidang Lokasi
O Alamat/ No Prestasi
Pekerjaan Nama No. / Tgl Nilai (Rp) Tanggal
Tlp. Kerja

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

                   

                 

                   

                   

TIDAK AD
J.Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas/ Pengguna

Bidang Sub / Kontrak Progres Terakhir
N Jasa
Nama Paket Pekerjaan bidang Lokasi
O Alamat/ No Kontrak
Pekerjaan Nama No. / Tgl Nilai (Rp) Realisasi
Tlp. (Rencana)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

                 

     
     
2            

               
           

TIDAK ADA
       
Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Waisai, Juli 2019

CV. GEBE INDAH

Materai 6000

Drs. SYARIFUDDIN NURLETTE, M.Si

Direktur