PEDOMAN SURVEI

AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN DASAR
TAHUN 2015
 KatalogDalamTerbitan.KementerianKesehatanRI
362.11
Ind Indonesia. KementerianKesehatanRI. DirektoratJenderal p
Bina UpayaKesehatan
Pedomansurvei akreditasifasilitaskesehatan
Tingkatpertama.---JakartaKementerianKesehatanRI. 2014

ISBN978-602-235-729-2

1. Judul I. COMMUNITYHEALTH SERVICES

II. HEALTH FACILITYPLANNING
III. ACCREDITATION

2 Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP)

 KATAPENGANTAR

PujisyukurkamipanjatkankepadaTuhanYangMahaEsa,karena atasrahmat
danhidayahNya,kamidapatmenyelesaikan PedomanSurveiAkreditasiFasilitas
KesehatanTingkatPertama (FKTP)untukmelengkapi NormaStandarProsedur
Kriteria(NSPK)akreditasi.
Tuntutanmasyarakatdalammendapatkanpelayanankesehatanyangamandan
bermutumenjadisalahsatudayapacuFKTPuntukberlombadalammemperoleh
pengakuanbagi kualitaspelayanankesehatanyangdiberikan.
AkreditasiFKTPmerupakansuatubentukpengakuanpemerintahterhadapFKTP
setelahmemenuhikriteriapenilaianakreditasisesuaidenganstandarakreditasiyang
berlakuberdasarkanrekomendasiTimsurveiorpada surveiakreditasidi lapangan.
PedomanSurveiAkreditasiFKTPinimerupakanacuanlengkappenyelenggaraan
surveiakreditasibagisurveioryangmeliputiperencanaanpelaksanaansurvei,kode
etikpelaksanaan,pelaporansurveihinggapenerapandisiplinbagisurveior.Dengan
adanyapanduanini,surveiyangobyektif dapatdilaksanakanolehTim surveior dengan
penuh tanggungjawab.
Padakesempatanini,perkenankansayamenyampaikanucapanterimakasihdan
apresiasikepadasemuapihakyangterlibatdalamprosespenyusunanPedomanSurvei
AkreditasiFKTP.SemogaPedomanSurveiAkreditasiFKTPinimemberikan manfaat
bagiseluruhpihakpenyelenggaraakreditasiFKTPdalammenjaminpenyelenggaraan
pelayanankesehatanyangberkualitas.

Jakarta, Juli 2015

DirekturBina UpayaKesehatanDasar

drg. KartiniRustandi,M.Kes
 DAFTARISI

Halaman
KATAPENGANTARiii DAFTARISI v DAFTARTABELvii DAFTARBAGANviIi
DAFTARLAMPIRANix

BAB I. PENDAHULUAN1
A. LatarBelakang 1
B. DasarHukum 1
C. Tujuan 3
D. Sasaran 3

BABII. AKREDITASIFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA 4
A. Pengertian 4
B. ManfaatAkreditasi 4
C. Struktur Standar AkreditasiFKTP 5
D. Rumus Penilaian 7
E. KeputusanAkreditasi 8

BABIII. SURVEIAKREDITASIFASILITASKESEHATANTINGKAT
PERTAMA 9
A. Pengertian 9
B. Pengorganisasian 9
C. ProsesRekrutmendan SeleksiSurveior 14

BABIV. TATALAKSANA SURVEIAKREDITASI 15

A. PengajuanSurveiAkreditasi 15
B. PelaksanaanSurveiAkreditasi 16
C. Pelaporandan RekomendasiHasil SurveiAkreditasi 16
D. PenentuanKelulusanAkreditasiFKTP 17
BABV. METODESURVEIAKREDITASIFKTP 20
A. MetodeTelusur SurveiAkreditasiAdministrasi
dan Manajemen 21
B. MetodeTelusur SurveiUpayaKesehatanMasyarakat
(UntukAkreditasiPuskesmas) 21
C. MetodeTelusur SurveiUpayaKesehatanPerseorangan 22

BABVI. JADWALDANPENGELOLAANSURVEIAKREDITASIFKTP 26
A. Jadwal AcaraSurveiAkreditasi 26
B. MengelolaSurveiAkreditasi 30

BABVII. PENUTUP 34

LAMPIRAN-LAMPIRAN 35
 DAFTARTABEL

Halaman

Tabel 1. Struktur Standar AkreditasiPuskesmas 5

Tabel 2. Struktur Standar AkreditasiKlinik Pratama 6

Tabel 3. Struktur Standar AkreditasiTempatPraktikMandiri Dokter/

DokterGigi 6
 DAFTARBAGAN

Halaman

Bagan1. TatalaksanaPenyelenggaraanAkreditasiPuskesmas 18

Bagan2. TatalaksanaPenyelenggaraanAkreditasiKlinik Pratama,Tempat

PraktikMandiri Dokterdan TempatPraktikMandiri DokterGigi 19

8 Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP)

 DAFTARLAMPIRAN

Halaman
Lampiran 1 Lamaran Calon Surveior 37
Lampiran 1.b Daftar Riwayat Hidup Calon Surveior 38
Lampiran 2.a Aplikasi Permohonan Survei Puskesmas 39
Lampiran 2.b Aplikasi Permohonan Survei Untuk Klinik Pratama 45
Lampiran 2.c Aplikasi SurveiUntukTempatPraktikMandiri Dokter/
Dokter Gigi 50
Lampiran 3 SuratPernyataan Kepala FKTP 54
Lampiran 4 SuratPernyataan Surveior 55
Lampiran 5 SuratTugas 56
Lampiran 6 FormatTelaah Rekam Medis Tertutup 58
Lampiran 7 LembarKerjaTelaah Kualifikasi Tenaga 60
Lampiran 8 Pemeriksaan Fasilitas 61
Lampiran 9 LembarKerja PeraturanPerundangandan Dokumen
Eksternal 62
Lampiran 10 Perencanaan Perbaikan 63
Lampiran 11.1 Cover Laporan Hasil Survei 64
Lampiran 11.2 Petunjuk Laporan Survei Akreditasi 66
 BABI
PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG
Akreditasimerupakan pengakuanyangdiberikanolehlembagaindependen
penyelenggara akreditasiyangditetapkanolehMenteri setelahmemenuhi
standarakreditasi.Lembagaindependenpenyelenggara akreditasifasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP) berperan
sebagaipelaksanasurveidanpenetapanakreditasi.Dimasatransisi,
pelaksanaanakreditasiFKTP dilakukanolehKomisiAkreditasi FKTP yang
ditetapkanolehMenteri Kesehatan melaluiKeputusanMenteri Kesehatan No.
HK.02.02/Menkes/59/2105.Komisiiniselainbertugasmelaksanakanakreditasi
FKTPjugaakanmenyiapkanberdirinyalembaga independenpenyelenggara
akreditasiFKTP.
Surveiakreditasidilakukanolehsurveiorakreditasiyangkompeten untuk
melakukansurveiakreditasisecaraobjektif yangdidasarkanpadastandar,
kriteria,danelemenpenilaianyangadapadastandarakreditasiyangditerbitkan oleh
KementerianKesehatanRepublikIndonesia.
Agarsurveiorakreditasidapatmelakukanpenilaiansecaraobjektifdanbenar,
makaperludisusunpedomansurveiakreditasiyangmenjadiacuanbagisurveior
dalam melaksanakansurveiakreditasiFKTP.

B. DASARHUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
PerlindunganKonsumen,LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun1999
Nomor42;
2. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor25Tahun2009tetangPelayanan
Publik, LembaranNegaraRepublikIndonesia Tahun 2009Nomor112;
3. Undang-UndangRepublik IndonesiaNomor29Tahun2004 tentangPraktik
Kedokteran,LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2004Nomor116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan,LembaranNegaraRepublikIndonesia Tahun 2009Nomor144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
KesehatanJiwa;

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 1

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
PemerintahanDaerah;
7. Undang-Undang RepublikIndonesia Nomor36Tahun 2014tentangTenaga
Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka KualifikasiNasionalIndonesia,LembaranNegaraRepublik Indonesia
Tahun 2012Nomor24;
10. PeraturanPresiden Republik Indonesia Nomor72 Tahun 2012 tentang
SistemKesehatanNasional,LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun
2012Nomor193;
11. PeraturanPresidenRepublikIndonesiaNomor2Tahun2015tentangRPJMN
Tahun 2015– 2019;
12. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor148Tahun2010
tentangIzin dan PenyelenggaraanPraktekPerawat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 17 Tahun 2013
tentangPerubahanatasPeraturanMenteri Kesehatan RepublikIndonesia No.
148Tahun 2010tentangIzin dan PenyelenggaraanPraktikPerawat;
14. PeraturanMenteri Kesehatan RepublikIndonesiaNomor1464Tahun2010
tentangIzin dan PenyelenggaranPraktekBidan;
15. PeraturanMenteri Kesehatan RepublikIndonesiaNomor2052Tahun2011
tentangIzin Praktikdan PelaksanaanPraktikKedokteran;
16. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor71Tahun2013
tentangPelayananKesehatanpada Jaminan KesehatanNasional;
17. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor001Tahun2012
tentangSistemRujukan PelayananKesehatanPerorangan;
18.PeraturanMenteri Kesehatan RepublikIndonesiaNomor9Tahun2014
tentangKlinik;
19. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor45Tahun2014
tentangPenyelenggaraanSurveilansKesehatan;
20. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor75Tahun2014
tentangPusatKesehatanMasyarakat;
 21. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor46Tahun2015
tentangAkreditasiPuskesmas,KlinikPratama,TempatPraktik Mandiri
Dokter,dan TempatPraktikMandiri DokterGigi;
22. KeputusanMenteriKesehatanNomor52Tahun2015 tentangRenstra
KementerianKesehatanTahun 2015– 2019;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
AkreditasiFasilitas KesehatanTingkatPertama.

C. TUJUAN
1. TujuanUmum
Tersedianyapanduan pelaksanaan akreditasiFKTP.
2. TujuanKhusus
Menyediakanpanduan bagi surveiorakreditasiagardapat:
a. Melakukansurveiakreditasibidang administrasidan manajemen b.
Melakukansurveiakreditasibidang upayakesehatanmasyarakat
c. Melakukansurveiakreditasibidang upayakesehatanperseorangan

D. SASARAN
1. KomisiAkreditasiFKTP
2. SurveiorakreditasiFKTP
3. PendampingakreditasiFKTP
4. PenyelenggaraFKTP
 BABII
AKREDITASIFASILITASKESEHATAN
TINGKATPERTAMA

A. PENGERTIAN
AkreditasiFKTPmerupakanpengakuanyangdiberikanolehlembagaindependen
penyelenggara akreditasiyangditetapkanolehMenteri setelahmemenuhi
standarakreditasi. Prosespenilaianpemenuhanstandarakreditasi merupakan
proses penilaian eksternal yang dilaksanakan oleh peer (kelompok sebaya)
yangdisebuttimsurveyor.Timsurveiorditetapkanolehlembagaindependen
penyelenggara akreditasiFKTPyangdiberikewenanganolehKementerian
KesehatansebagaipenyelenggaraakreditasiFKTP.
Lembagaindependenpenyelenggara akreditasiFKTPdalammelakukan survei,
menggunakan standarakreditasiFKTPyangditetapkan olehKementerian
Kesehatan.Sebelumlembagaindependentersebutterbentuk,makaKementerian
KesehatanmembentukKomisiAkreditasiFKTPyangbertugasuntukmenyiapkan
pembentukanlembagapenyelenggaraakreditasiFKTP,melakukansurveidan
penetapanstatusakreditasisampaiterbentuknyalembagaindependentersebut.
YangdimaksudFKTPdalampedomaniniadalahPuskesmas, KlinikPratama,
TempatPraktikMandiri Dokter,dan TempatPraktikMandiri DokterGigi.

B. MANFAATAKREDITASI
Akreditasiakanmemberikanmanfaatsebagaiberikut:
1. BAGIDINKESPROVINSIDANKABUPATEN/KOTA
SebagaiWAHANAPEMBINAAN peningkatanmutukinerjamelalui
perbaikanyangberkesinambunganterhadapsistemmanajemen mutu,
sistemmanajemen penyelenggaraanUpayaKesehatanMasyarakatdan
UpayaKesehatanPerseorangan,sertapenerapanmanajemenrisiko.
2. BAGIBADANPENYELENGGARAJAMINANSOSIAL(BPJS)KESEHATAN
SebagaisalahsatusyaratuntukmelakukanrecredensialingFKTP yang akan
bekerjasama.
3. BAGIFKTP
a. MemberikankeunggulankompetitifantaraFKTP;
b. Menjamin pelayanankesehatanprimeryangberkualitas;
 c. Meningkatkanpendidikan pada staf;
d. Meningkatkanpengelolaan risiko;
e. Membangun dan meningkatkankerjatimantar staf;
f. Menghindarivariasidalampelayanan,keterlibanpendokumentasian,
dan konsistensidalam bekerja;
g. Meningkatkankeamanandalam bekerja.
4. BAGIMASYARAKAT
a. Memperkuatkepercayaanmasyarakatpada FKTP;
b. AdanyaJaminan Kualitaspelayananyangakanditerima.

C. STRUKTURSTANDARAKREDITASIFKTP
StandarAkreditasiFKTPmemuat penilaianyangsecaragarisbesarterkait
bidangadministrasidanmanajemendanbidangupayakesehatanperseorangan.
KhususuntukakreditasiPuskesmasterdapatpenilaianbidangupayakesehatan
masyarakat.
1. STRUKTURSTANDARAKREDITASIPUKESMAS
StukturstandarakreditasiPuskesmasterdiridari9bab,42Standar,168
kriteriadan776elemenpenilaian.Setiapbabdiuraikandalamstandar,
tiapstandardiuraikandalamkriteria,tiapkriteriadiuraikandalamelemen
penilaianuntukmenilaipencapaiankriteria tersebut.Penjelasandari
elemenpenilaian dapatdilihatpada pokokpikiran.

Tabel1.StrukturStandarAkreditasiPuskesmas
JUMLAH JUMLAH JUMLAHELEMEN
BAB JUDUL STANDAR KRITERIA PENILAIAN(EP)
I PenyelenggaraanPelayananPuskesmas(PPP) 3 13 59
II Kepemimpinandan ManajemenPuskesmas(KMP) 6 29 121
III PeningkatanMutu dan ManajemenRisiko (PMMR) 1 7 32
Upaya KesehatanMasyarakat yangBerorientasi
IV 3 10 53
Sasaran (UKMBS)
Kepemimpinandan ManajemenUpaya Kesehatan
V 7 22 101
Masyarakat(KMUKM)
VI Sasaran KinerjaUKM(SKUKM) 1 6 29
VII LayananKlinis yangBerorientasiPasien(LKBP) 10 33 151
VIII ManajemenPenunjangLayananKlinis (MPLK) 7 36 172
PeningkatanMutu Klinis dan KeselamatanPasien
IX 4 12 58
(PMKP)
Total 42 168 776
 2. STRUKTURSTANDARAKREDITASIKLINIKPRATAMA
StrukturstandarAkreditasiKlinikterdiridari4bab,27 standar, 110kriteria
dan503elemenpenilaian.Setiapbabakandiuraikandalamstandar,tiap
standarakandiuraikan dalam kriteria,tiapkriteriadiuraikan dalam elemen
penilaianuntukmenilaipencapaiankriteria tersebut.Penjelasandari
elemenpenilaian dapatdilihatpada pokokpikiran.

Tabel2.StrukturStandarAkreditasiKlinikPratama
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
BAB JUDUL ELEMEN
STANDAR KRITERIA
PENILAIAN(EP)
I Kepemimpinandan ManajemenFasilitas Pelayanan 6 29 122
Kesehatan(KMFK)
II LayananKlinis yangBerorientasiPasien(LKBP) 10 34 151
III ManajemenPenunjangLayananKlinis (MPLK) 7 35 172
IV PeningkatanMutu Klinis dan KeselamatanPasien 4 12 58
(PMKP)
Total 27 110 503

3. STRUKTURSTANDARAKREDITASITEMPATPRAKTIKMANDIRIDOKTER/
DOKTER GIGI
StrukturstandarAkreditasiPraktikDokter/DokterGigiterdiridari2bab,20
standar,56kriteriadan234elemenpenilaian. Setiapbabakandiuraikan
dalamstandar,tiap standarakandiuraikandalamkriteria,tiap kriteria
diuraikandalamelemen penilaianuntukmenilaipencapaiankriteria
tersebut.Penjelasandarielemenpenilaiandapatdilihatpadapokokpikiran.

Tabel3.StrukturStandarAkreditasiTempatPraktikMandiriDokter/DokterGigi
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
BAB JUDUL ELEMEN
STANDAR KRITERIA
PENILAIAN(EP)
I Kepemimpinandan ManajemenPraktik(KMP) 8 19 73
II LayananKlinis dan PeningkatanMutu dan 12 37 161
KeselamatanPasien(LKPMKP)
Total 20 56 234
D. RUMUSPENILAIAN
Akreditasidilakukansecarakomprehensifdanterpadumelaluipemberianskor pada
setiapelemenpenilaian (EP),dengantingkatansebagaiberikut:
NO KRITERIA : SYARAT NILAI
1 Terpenuhi : Jikapencapaian ≥ 80%dari setiapelemenpenilaian. 10
Diperoleh melalui metodetelusur,yaituobservasidan
wawancara,dan dibuktikankesesuaiandengan dokumen
2 Terpenuhi : Jikapencapaian 20%- 79%dari setiapelemenpenilaian. 5
sebagian Diperolehmelalui metodetelusur,yaituobservasidan
wawancara,dan dibuktikankesesuaiandengan dokumen
Atau
Diperolehmelalui metodetelusur,yaituobservasidan
wawancara,dan dibuktikanbelum sesuai dengan dokumen
3 Tidak : Jikapencapaian < 20%dari setiapelemenpenilaian. 0
terpenuhi Diperolehmelalui metodetelusur,yaituobservasidan
wawancara

Penilaianyangdiberikanharusdapatmembuktikanbahwaprosesimplementasi
sistemtelahberjalan dengan baik.
Penilaiantiapbabadalahpenjumlahandarinilai tiapelemenpenilaianpada masing-
masingkriteria yangadapadababtersebutdibagijumlahelemen penilaian bab
tersebutdikalikan 10,kemudiandikalikan dengan 100%.
Misalnya:

Penjumlahannilai seluruh elemenpenilaian Bab I

Nilai Bab I= x 100%
Jumlah elemenpenilaian Bab Ix 10

Penjumlahannilai seluruh elemenpenilaian Bab II

Nilai Bab II= x 100%
Jumlah elemenpenilaian Bab IIx 10

dan seterusnya.
E. KEPUTUSANAKREDITASI
1. PenetapanKeputusanAkreditasiPuskesmasadalah:

Keputusan Pencapaiannilai
Akreditasi Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

Tidak
< 75% < 75% <20% < 60% < 60% <20% < 60% <20% <20%
Terakreditasi

Terakreditasi
≥ 75% ≥ 75% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 20% ≥ 20%
Dasar

Terakreditasi
≥ 75% ≥ 75% ≥ 40% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 40% 60% 60% ≥ 40%
Madya

Terakreditasi
≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 60%
Utama

Terakreditasi
≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
Paripurna

2. PenetapanKeputusanAkreditasiKlinik Pratamaadalah:
Pencapaiannilai
KeputusanAkreditasi
BabI BabII BabIII BabIV
Tidak Terakreditasi < 75% < 60% < 60% < 40%
TerakreditasiDasar < 75% < 60% < 60% < 40%
Terakreditasi
≥ 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 60%
Utama
Terakreditasi
≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
Paripurna

3. PenetapanKeputusanAkreditasiTempatPraktikMandiriDokter/Dokter
Gigi adalah:
Pencapaiannilai
KeputusanAkreditasi
BabI BabII
Tidak Terakreditasi < 80% < 80%
Terakreditasi ≥ 80% ≥ 80%
 BABIII
SURVEIAKREDITASIFASILITASKESEHATAN
TINGKATPERTAMA

A. PENGERTIAN
1. SurveiAkreditasi
Surveiakreditasimerupakankegiatanpenilaianuntukmengukurtingkatkesesu
aianterhadapstandarAkreditasi.
2. Surveior
Surveioradalah pelaksana survey akreditasi yang ditetapkan oleh Lembaga
Penyelenggara Akreditasi FKTP;
3. KoordinatorSurveior
Koordinatorsurveioradalahsalahsatusurveiordiprovinsiyangmempunyai
fungsimengkoordinirpelaksanaansurveiditingkatprovinsi.
4. Tim Surveior
TimsurveiorAkreditasiFKTPadalahtim yangdiusulkanolehKoordinator
Surveiordanditugaskanolehlembagaindependenpenyelenggaraakreditasi
untukmelaksanakan surveiakreditasi.Timtersebutterdiridariseorang
ketuatimmerangkapanggotadan mininal 1oranganggota.
5. KetuaTim Surveior
Ketuatim surveioradalahsalahsatudaritim surveiorakreditasiyang
ditunjukolehlembaga independentpenyelenggaraakreditasiFKTP dalam
melaksanakansurvei.

B. PENGORGANISASIAN
Untukpelaksanaanakreditasiperludibentukorganisasipelaksanaakreditasiyaitu
lembagapenyelenggaraakreditasi yangbersifatindependendanberkedudukan
diPusat,Koordinatorsurveiordiprovinsi,dansurveior yangbertanggungjawab
kepadalembagaindependen pelaksana akreditasi tersebut.
1. KomisiAkreditasi FasilitasKesehatanTingkatPertama
Sebelumlembagaindependentersebutterbentuk,KementerianKesehatan
membentuk KomisiAkreditasiFasilitasKesehatanTingkatPertamayang
mempunyaitugas antaralain:
a. melaksanakansurveiakreditasifasilitas kesehatantingkatpertama;
 b. menetapkanstatusakreditasifasilitas kesehatantingkatpertama;
c. mengangkat dan memberhentikan surveior akreditasi fasilitas
kesehatantingkatpertamasesuai ketentuan yangberlaku;
d. menyusunperaturaninternalKomisiAkreditasi;
e. menyelenggarakandan/ataumemfasilitasipendidikan,pelatihandan
pembimbingansertapengembangan dibidangakreditasidanmutu
layananfasilitas kesehatantingkatpertama;
f. membinakerjasamadenganinstitusiyangberkaitandenganbidang
akreditasidanpeningkatanmutulayananfasilitaskesehatan tingkat
pertama;
g. melakukan sosialisasi dan promosi kegiatan akreditasi fasilitas
kesehatantingkatpertama;
h. melakukanmonitoringdanevaluasidalambidangakreditasifasilitas
kesehatantingkatpertama;
i. melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan akreditasi fasilitas
kesehatantingkatpertama;dan
j. mempersiapkan pembentukan lembaga penyelenggara akreditasi
independenpenyelenggara
akreditasifasilitaskesehatantingkatpertama.
2. KoordinatorSurveior
Untukmemperlancardanmengkoordinasikankegiatansurveiakreditasi,
KomisiAkreditasiFKTPmenetapkan KoordinatorSurveiordiprovinsi.
KoordinatorSurveiormempunyaitugas antaralain :
a. Merencanakandanmengkoordinasikanpelaksanaansurveiakreditasi
FKTPpada daerahnyaatasmandatdari KomisiAkreditasiFKTP;
b. Mengusulkan surveioryangakanditugaskan;dan
c. MemantaudanmengevaluasipelaksanaansurveiakreditasidiFKTP
pada daerahnya.
Padadaerah yangbelum ada timsurveiordan/ataubelum ada koordinator
surveiordiprovinsiyangditunjukolehKomisiAkreditasiFKTP,maka tugas
tersebutdi atasakandilaksanakan oleh KomisiAkreditasiFKTP.
3. Surveior
TimSurveiorakreditasiadalahtim yangditugaskanolehLembaga
penyelenggaraakreditasiFKTP yang terdiridari2 (dua)orangsurveior atau
lebih, tergantungFKTPyangakandilakukansurvei.
a. KriteriaSurveior:
Surveiakreditasidilaksanakanolehsatu timyangterwakilitenaga medis
dan tenagakesehatandengan kriteria:
 1) Surveiorbidang administrasidan manajemen:
a) tenagakesehatandenganpendidikanpalingrendahstrata
satu(S1) bidang kesehatan;
b) mempunyaipengalamanbekerjadiPuskesmas,mengelola
programpelayanankesehatandasar,dan/atauprogrammutu
pelayanankesehatandasar paling singkat3(tiga)tahun;dan
c) memilikisertifikatpelatihansurveiorAkreditasiFKTPyang
diterbitkanolehlembaga independenpenyelenggara
Akreditasi.
2) Surveiorbidang upayakesehatanmasyarakat:
a) tenagakesehatanpendidikanpalingrendahstratasatu (S1)
bidang kesehatan;
b) mempunyai pengalaman bekerja di Puskesmas dan/atau
mengelolaprogrampelayanankesehatandasarpalingsingkat
3(tiga)tahun;dan
c) memilikisertifikatpelatihansurveiorAkreditasiFKTPyang
diterbitkanolehlembaga independenpenyelenggara
Akreditasi.
3) Surveiorbidang upayakesehatanperseorangan:
a) tenagamedis;
b) pernahbekerjadiPuskesmasdan/atauKlinikPratamapaling
singkat1(satu) tahun;dan
c) memilikisertifikatpelatihansurveiorAkreditasiFKTPyang
diterbitkanolehlembaga independenpenyelenggara
Akreditasi.
b. Tim Surveior:
1) Tim SurveiAkreditasiPuskesmasterdiridari:
a) Satu orang surveior bidang administrasi dan manajemen,
yaitusurveioryangbertugasyangmenilaiBabI,IIdanIIIdari
Standar AkreditasiPuskesmas.
b) Satu orang atau lebih surveior bidang upaya kesehatan
masyarakat;yaitusurveioryangbertugasmenilaiBabIV,V
dan VI dari Standar AkreditasiPuskesmas;
c) Satuorangsurveiorbidangupayakesehatanperseorangan,
yaitusurveioryangbertugasmenilaiBabVII,VIIIdanIXdari
Standar AkreditasiPuskesmas.
2) Ti mSurveiorAkreditasiKlinik Pratamaterdiridari:
a) Satu orang surveior bidang administrasi dan manajemen;
yaitusurveioryangbertugasmenilaiBabIdanIIdariStandar
AkreditasiKlinik Pratama,dan
 b) Satuorangsurveiorbidangupayakesehatanperseorangan
yaitusurveioryangbertugas menilaiBabIIIdanIVdari Standar
AkreditasiKlinik Pratama.
3) TimSurveiorAkreditasiTempatPraktikMandiriDokterdanTempat
PraktikMandiri DokterGigi terdiridari:
a) Satu orang surveior bidang administrasi dan manajemen;
yaitusurveioryangbertugas menilaiBabIdariStandar
AkreditasiTempatPraktikMandiri Dokter/DokterGigi, dan
b) Satuorangsurveiorbidangupayakesehatanperseorangan
yaitusurveioryangbertugas menilaiBabIIdariStandar
AkreditasiTempatPraktikMandiri Dokter/DokterGigi.
Setiaptimsurveiorakanditetapkansatuorangsebagaiketuatim
olehkoordinatorsurveioratauLembagapenyelenggaraakreditasi
FKTP.
b. KodeEtik:
Dalammelaksanakantugassurveiakreditasi,surveiorwajibmematuhi
hal-halyangwajibdilakukandanhal-halyangtidakbolehdilakukan oleh
seorangsurveior.
1) Hal-hal yangwajibdilakukanseorangsurveior,yaitu:
a) Bersikapramah,santun dan terbuka;
b) Bersikapjujur dan tidakmemihak;
c) Sadarakankedudukannya,hakdankewajibannyasebagai
surveioryangmerupakanwakildari Komisi;
d) Menampilkan diri sebagaipenasehatdan pembimbing;
e) Memegangteguhrahasiayangberkaitandengan tugasnya;
f) Menjagakondisi kesehatandan menghilangkan kebiasaan
tidaksehat;
g) Patuh terhadap ketentuan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertamasetempat;
h) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian pada saat
pelaksanaan survei;
i) Menguasai dan mengikutiperkembangan IPTEK, dalam
bidangkeahliannyaterutama dalambidangpelayanan
kesehatan, peningkatanmutu,praktekklinis,manajemen
Puskesmasdan/atauFasilitasKesehatanTingkatPertamadan
instrumenakreditasi;
j) Bekerjasesuaipedomandankodeetikyangditetapkanoleh
Komisi;dan
 k) Tidakmenggunakantim/Komisiuntukkepentinganpribadi
ataugolongantertentuataumelakukanpromosidiridengan
tujuan memperolehimbalan.
2) Yang tidakboleh dilakukanoleh surveior,yaitu:
a) Berwajahsangar,supayakelihatanberwibawa;
b) Menyatakankelulusanatauketidaklulusanselama survei;
c) Menakut-nakutiseolah olah taklulus saat exitconference;
d) Membentak-bentakstafFasilitasKesehatan TingkatPertama
karenaberbagaisebab;
e) Memintafasilitas di luar bidang akreditasi;
f) Memintafasilitas untukmengajakkeluarga;
g) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihandiluarkemampuanFasilitasKesehatan Tingkat
PertamaatauDinas KesehatanKabupaten/Kota;
h) Menyalahkantanpadasar dan takmemberisolusi;
i) Merokokselama kegiatansurvei;
j) Minum minuman keras;
k) Memakaibajuseksi/seronok/tidaksopan/bajucasual/jeans
pada saatpenilaian;
l) Menawarkandiriataumenjadipembimbingdiluarketentuan
timdan Komisi;
m) Memintaoleh-oleh;
n) Memangkasjumlah hari survei;
o) MeninggalkanFasilitasKesehatanTingkatPertamadisaatjam
kerja;
p) Menjanjikan kelulusan;
q) Meminta fasilitas yang tidakdimungkinkan oleh Fasilitas
KesehatanTingkatPertama;
r) Memberikankomentarnegatifterhadappembimbingatau
surveiorlain; dan
s) Menerimauang dan/atau hadiah dari Fasilitas Kesehatan
TingkatPertamayangdinilai. c.
TugasSurveior:
Surveior mempunyai fungsi melakukanpenilaian akreditasi, dalam
melaksanakanfungsi tersebut,surveiormempunyaitugas antaralain :
1) Memahami Standar dan InstrumenAkreditasi
2) MelaksanakanSurveiakreditasi:
a) Mempersiapkanrencanasurveiakreditasi;
b) KonfirmasilokasidanjadualsurveiakreditasikepadaFKTP
yangakandisurveimelaluiDinasKesehatanKabupaten/Kota;
 c) Melakukansurveiakreditasisesuai jadual yangditetapkan;
d) Mengukurtingkatkesesuaian terhadap standar akreditasi
secaraobjektif;
e) menyusunhasil survei;dan
f) Menyampaikan dan melaporkan hasil survei akreditasi
secaratertuliskepadaLembagapenyelenggara akreditasi FKTP
dengantembusankepadaKoordinatorSurveiorsegera
setelahselesaimelaksanakan surveiuntukditetapkan status
akreditasi(paling lama 3hari setelahselesai survei).

C. PROSESREKRUTMENDANSELEKSISURVEIOR
Lembaga penyelenggara akreditasi FKTP memiliki surveior melalui proses
rekrutmen,seleksikelulusandan penetapandengan tahapansebagaiberikut:
1. Lembaga penyelenggara akreditasi FKTP mengumumkan rencana
perekrutansurveiormelalui Dinas KesehatanProvinsi.
2. CalonsurveiordiusulkanolehDinasKesehatanProvinsiataumengirimkan
secara langsungsuratlamaran disertairekomendasidariKepalaDinas
KesehatanProvinsidanberkaskelengkapan surveior(lampiran1)dan
dokumenpendukunglainditujukankepadaLembaga penyelenggara
akreditasiFKTP.
3. Berdasarkan rapat olehLembaga penyelenggara akreditasi FKTP,
ditetapkan calonsurveioryangterpilihsebagaipesertapelatihancalonsurveior
akreditasiFKTP.
4. Calonsurveioryangmendapatkanpemanggilansebagaipesertapelatihan
surveiorakreditasiFKTPwajibuntukmengikutiseluruhrangkaianpelatihan
sesuai dengan tatatertibpelatihanyangberlaku.
5. BagicalonsurveioryanglulusdalampelatihansurveiorakreditasiFKTPakan
diberikansertifikatkelulusanuntukselanjutnyadiusulkanuntukditetapkan
sebagaisurveiorakreditasiFKTP.
 BABIV
TATALAKSANASURVEIAKREDITASI

A. PENGAJUANSURVEIAKREDITASI
UntukakreditasiPuskesmas, DinasKesehatanKabupaten/Kotamelakukan
kajian/penilaianprasurveiterhadapPuskesmasyangtelahmembangunsistem
mutudansistem pelayananserta siapuntukdilakukansurveiolehLembaga
penyelenggaraakreditasiFKTP.Berdasarkan hasilkajiantersebut,KepalaDinas
Kesehatan Kabupaten/Kotamengajukanpermintaansurveiakreditasikepada
Lembagapenyelenggara akreditasiFKTPmelaluiKepalaDinasKesehatan
ProvinsiberdasarkanhasilpenilaianprasurveiTimakreditasi.Permintaansurvei
diusulkan dengan melampirkandokumen yaitu:
1. Berkaspermohonanpadalampiran2.a/b/cAplikasiPermohonanSurvei
Puskesmas/KlinikPratama/Tempatpraktekmandiridokter/doktergigi,dan
2. BerkasSuratPernyataanKepalaFKTP(lampiran3)
3. BerkasLembarKerjaTelaah KualifikasiTenaga(lampiran 7)
4. BerkasPemeriksaanFasilitas (lampiran 8)
5. BerkasLembarKerja PeraturanPerundangan danDokumenEksternal(lampiran 9)
6. BerkasPerencanaanPerbaikan (lampiran10)(khususuntukpengajuan
akreditasiulang)
Denganmelampirkandokumentersebutdiatas,KepalaDinasKesehatanProvinsi
membuat surat rekomendasidanmeneruskanpermintaan akreditasidariDinas
KesehatanKabupaten/KotakepadaLembagapenyelenggara akreditasiFKTP
dalambentuksuratelektronik dansurataslidilengkapidengandokumenyang
dipersyaratkan.
1. LembagapenyelenggaraakreditasiFKTPmenugaskankoordinatorsurveior
untukmerencanakanpelaksanakansurveiakreditasiFKTPdengantembusan
kepadaKepalaDinas KesehatanProvinsi.
2. Koordinatorsurveiordiprovinsimenunjuktimsurveiordanketuatimserta
melakukankoordinasidalamperencanaansurveitermasuk penyusunan
jadual survei.
3. Koordinatorsurveiormelaporkanusulan anggotatimsurveiordan rencana
kegiatansurveikepadaLembagapenyelenggara akreditasiFKTPuntuk
diterbitkansurattugas timsurveior.
4. KoordinatorsurveiorakanmembuatsuratjawabankepadaKepalaDinas
Kesehatan Kabupaten/KotadengantembusanKepalaDinasKesehatan
Provinsisetelahjadualsurveidantimsurveioryangdiusulkandisetujuioleh
LembagapenyelenggaraakreditasiFKTP.
B. PELAKSANAANSURVEIAKREDITASI
Untukakreditasi Puskesmas, survei dilakukan selama 3 (tiga) hari efektif
sesuaidenganjadualyangditetapkan, danjumlahsurveioryangditugaskan
tergantungdaribanyaknyaupayakesehatan masyarakat yangdiselenggarakan
Puskesmas.UntukakreditasiKlinikPratamadanTempatPraktikMandiriDokter/
DokterGigi,surveidilakukanselama2(dua)hariefektifsesuaidenganjadual
yangditetapkan danjumlahsurveioryangditugaskansebanyak2(dua)orang.
Selamapelaksanaansurveiakreditasi,sebaiknyaTimpendampingakreditasi FKTP
Kabupaten/Kotaikuthadir.Jadualdanpengelolaansurveidijelaskanpada
BabVI.Penilaianpadasaatsurveimenggunakanmetodesurveiyangdijelaskan pada
Bab V.

C. PELAPORANDANREKOMENDASIHASILSURVEIAKREDITASI
1. RapatTimsurveior
Penentuankesepakatan terhadaphasilpenilaiandanrekomendasiyang
akandiusulkandilakukanmelaluirapattimsurveiorsetelahkegiatansurvei
berakhir.Hasil surveidilakukansetelahketuatimmengumpulkan/merekap
seluruhnilaidarimasingmasinganggota surveisesuaibidangyangdinilai
dengan menggunakanaplikasi surveiorpada lampiran 1.
2. Kesimpulandanrekomendasi(RekomendasiHasilSurveiAkreditasi)
Laporanhasilsurveiharusdisusunmenggunakanformatlaporansurveiyang
tercantumpadalampiran14.Laporanhasilsurveiharusmencantumkanfakta
apayangdidapatkandanrekomendasiapayangdiberikan.Rekomendasi
diberikan untukelemenpenilaian dengan nilai kurangdari 10, tetapiuntuk
nilai10dapatdiberikanrekomendasiapabilasurveiormenganggapadahal
yangperludisempurnakan.Surveiortidakdiperkenankanmenyampaikan
hasilkelulusan.Laporansurveiyangdisusunolehsurveiormenjadidasar
bagiLembagapenyelenggaraakreditasiFKTPuntukmenentukanstatus
akreditasi.Sertifikatakreditasidan/atauumpanbalikakandisampaikan oleh
Lembaga penyelenggara akreditasi FKTP kepada Dinas Kesehatan Provinsi.
Umpanbaliktersebut beruparekomendasi yangharusditindaklanjuti
denganmenyusunRencanaAksiolehFasilitasKesehatan TingkatPertama.
Rekomendasitersebutharusmenjadiperhatian dariTimpendamping
Kabupaten/Kotadalammenindaklanjuti padakegiatanpendampingan
pascaakreditasi yangdilakukanminimalsatutahunsekali atauupayayang
akandilakukanselanjutnyabila FKTPtersebutbelum terakreditasi.
 3. Laporanlengkaphasilsurvei
Laporan lengkap hasil survei dikirimlangsungoleh ketuaTimsurveior
kepada Lembagapenyelenggara akreditasiFasilitasKesehatanTingkat
Pertamadengantembusankepadakoordinatorsurveiordiprovinsimelalui
suratelektronikdansuratfisikdenganmenggunakansoftware pelaporan
paling lama 3(tiga)hari setelahsurveiselesai dilaksanakan.

D. PENENTUANKELULUSANAKREDITASIFKTP
Penentuan kelulusan akreditasi FKTP dilakukan setelah pembahasan hasil
surveidanrekomendasimelaluirapatdiLembagapenyelenggara akreditasi
FKTP.BagiFKTPyanglulusakreditasiditerbitkansertifikatakreditasiFKTPdari
LembagapenyelenggaraakreditasiFKTP.BagiFKTPyangtidaklulusakreditasi
diterbitkansuratpernyataan/pemberitahuantidak lulusakreditasidari
Lembagapenyelenggara akreditasiFKTP.Lembagapenyelenggara akreditasi
FKTPmengirimkansertifikatakreditasidan/atau memberikanumpan balik hasil
surveikepadaDinasKesehatanProvinsiuntukditeruskankeDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.SelanjutnyaDinasKesehatan Kabupaten/Kotamenyampaikan
keFKTPbersangkutan.SertifikatakreditasiPuskesmasdanKlinikPratamaberlaku
selama3(tiga)tahun,dansertifikatTempatPraktikMandiriDokter/Dokter
Gigiberlakuselama5(lima)tahundenganpembinaanolehTimPendamping
AkreditasiDinas KesehatanKabupaten/Kotasetiap12bulan.
 Bagan1.TatalaksanaPenyelenggaraanAkreditasiPuskesmas

Keterangan:
1. Pemetaandan Pendampingan 7. SurveiAkreditasi
2. MengajukanPermohonanAkreditasi 8. Rekomendasihasil survei
3. Presurvei 9. Penerbitandan pengiriman sertifikat/surat
4. Meneruskanpermohonan melampirkan 10.MeneruskansertifikatkeKabupaten/kota
hasil presurvei 11.MenyerahkansertifikatkeFasyankes
5. Meneruskanpermohonan keLembaga
penyelenggaraakreditasiFKTP
6. Menugaskankoordinatoruntuk
membentukTim surveior
 Bagan2.TatalaksanaPenyelenggaraanAkreditasiKlinikPratama,
TempatPraktikMandiriDokterdanTempatPraktikMandiriDokterGigi

Keterangan:
1. Mengajukanpermohonan akreditasi
2. CekKesiapanFKTP
3. Meneruskanpermohonan melampirkanhasil
presurvei
4. Meneruskanpermohonan keLembaga
penyelenggaraakreditasiFKTP
5. MenugaskankoordinatoruntukmembentukTim
surveior
6. SurveiAkreditasi
7. Rekomendasihasil survei
8. Penerbitandan pengiriman sertifikat/
surat
9. Meneruskansertifikatkekabupaten/
kota
10.MenyerahkansertifikatkeFasyankes
 BAB
V
METODESURVEIAKREDITASIFKTP

Surveiakreditasi dilakukandenganmelihatdokumen-dokumenyang
disusunolehFKTP yangmerupakan regulasiinternaldalampenyelenggaraan
administrasidanmanajemendanupaya kesehatanperseorangan(UKP),dengan
ditambahupayakesehatan masyarakat(UKM)untukAkreditasiPuskesmas.
Selanjutnyasurveiorakanmelakukantelusurterhadapseluruhpenyelenggaraan
tersebutuntukmelakukan observasi apakahsesuaidenganregulasi internal
yangtelahdibakukan,danpersyaratanyangadapadaelemenpenilaianpada tiap-
tiap standarakreditasi. Telusurdilakukandenganvisitasilapanganmelalui
wawancara baikkepadapimpinanmanajemen/FKTP,penanggungjawab
pelayanan klinis,pelaksanapelayanan klinismaupunpasien,danditambah
kepadapenanggungjawab, pelaksanamasing-masingupayakesehatan
masyarakat,sasaranprogramsertapejabatlintassektorterkaituntukakreditasi
Puskesmas. Selainitu telusurjugadilakukanuntukmendapatkanbukti-bukti
dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan yang dianalisa kesesuaian
antardokumen.Sebagai contoh,jikapadaundanganlokakarya minidisebutkan
agendapertemuandenganlintassektor, makaharusdipastikanpadadaftar
hadirterdapatnamapesertadarilintas sektor.Diperlukankesabaran dan kejelian
dari surveior untuk menganalisa dokumen-dokumen tersebut, agar
hasilsurveidapatdipertanggungjawabkan. Dengan demikian,surveiakreditasi
tidakhanyapenuhandokumensaja, tetapimenjaminprosessudahdapat
terlaksanadanseluruhdokumentelahterimplementasidalammelaksanakan
pelayanankesehatandiFKTPtersebut.
Padadasarnyapelaksanaan telusuradalah sebagaiberikut:
1. Menggunakaninformasi yang ada pada aplikasi permohonan survei,survei
sebelumnya,dan laporan monitoring;
2. Mengikutikejadianyangdialamipasien/sasaranpadamasing-masingupaya
pelayanankesehatan yangdiberikanselamaberadadalamseluruhproses
pelayanan;
3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi masalah dari
satuataulebihlangkahprosespelayanan/penyelenggaraan upayakesehatan
masyarakat(untukPuskemas)ataumasalah diantaraproses.
Secararinci metodetelusursurveiakreditasidilaksanakan sebagaiberikut:
A. MetodeTelusurSurveiAkreditasiAdministrasidanManajemen
Penelusuranuntuksurveiakreditasimanajemen padadasarnyaadalah
membuktikanbahwasistemmanajemenmutudansistemmanajementelah
ditetapkandan dijalankan.
Pembakuansistemmutudilakukandenganmenetapkankebijakan,pedoman,dan
prosedur-prosedurmutuyangdilaksanakandalamkegiatan-kegiatanperbaikan
mutudankinerja.Penelusuranterhadappelaksanaansistemmanajemenmutu
terutamaadalahmembuktikanapakahsiklusPlan,Do,Study,Actionberjalan
secarakonsistensebagaiupayaperbaikan mutu dan kinerjapelayanan.
Penelusurandapatdilakukan denganmelihatdokumenyangmerupakan
rekamandaripelaksanaan,wawancaraterhadapmanajemen danstafuntuk
menelusurprosespelaksanaanprosedurkerja,danupaya-upayaperbaikanyang
dilakukan,evaluasidantindaklanjut perbaikan.
Untukmembuktikanbahwaprosesmanajemenberjalandenganbaik,maka
surveiordapatmelakukan telusurterhadaprekamankegiatanperencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan,monitoringdanevaluasiterhadapkeseluruhan
kegiatanPuskesmas/FasilitasKesehatan TingkatPertama lainnya.Untuk
Puskesmas, wawancaradapatdilakukanbaiklintasprogrammaupunlintas
sektorterhadapkeseluruhanproses manajemen.

B. Metode Telusur Survei Upaya Kesehatan Masyarakat (Untuk Akreditasi

Puskesmas)
Penelusuranuntukpelaksanaanupayakesehatan masyarakat yang
diselenggarakanolehPuskesmas dilakukanmulaidariprosesidentifikasi
kebutuhanmasyarakat, perencanaan,pengorganisasian,pelaksanaan,
monitoring dan evaluasisertatindaklanjut masing-masing upaya.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekamankegiatanmulai
dariperencanaan sampaidenganmonitoringdanevaluasidenganhasil-hasil
dantindak lanjutyangdilakukan.Penelusuranjugaperludilakukanuntuk
membuktikanapakahprosesdilakukansesuaidengankebijakandanpedoman
programmelaluiwawancaradenganpihak-pihakyangterkaitdalampengelolaan
danpelaksanaanprogramtermasuklintasprogram,lintassektor,masyarakat dan
sasaran.
C. MetodeTelusurSurveiUpayaKesehatanPerseorangan
1. KegiatanTelusurPasienSecaraIndividual
Telusurpasiensecara individualadalahmetodeevaluasiyangdilakukan
selamadilakukanon-sitesurveidandimaksudkanuntuk menelusuri
pengalamanpasiententangasuhanyangditerimanya selamaberadadi FKTP.
Metodologitelusurdigunakanuntukmelakukan analisisdarisistemyang
digunakanolehFKTPdalammemberikanasuhan,tindakandanpelayanan
denganmenggunakanpasiensebagaikerangka kerjauntukmengukur
pelaksanaan standar.
Selamatelusurpasiensecaraindividualinisurveiorakanmelakukanhal-hal
dibawahini:
a. Mengiktialurasuhan,tindakan,pelayananyangdiberikankepada pasien;
b. Penilaianhubungankerjaantarpetugaspemberipelayanandanunit
kerjaterkait;dan
c. Identifikasimasalah pada proses pelayananpasien.
Menggunakan informasiyangadadiaplikasipermohonansurvei,surveior
memilihpasiendaridaftarpasienaktif untukmenelusuripengalaman mereka
selamamendapatpelayanan.Interaksiiniakanmemberikan
kesempatanuntukmenilai masalah kontinuitaslayanan.
Agarsesuaidenganlayananyangsedangditelaah, penelusurantermasuk
elemen-elemensebagaiberikut:
a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan yang
bertanggungjawab atasasuhan,Tindakan,ataulayanan yangditerima
pasientersebut.Jikapetugasyangbertanggungjawabinitidak ada,
surveiordapatmembicarakandengan petugaslain yangterkait;
b. Obserasisecaralangsung pada asuhan pasien;
c. Observasipada proses pengobatan;
d. Observasipada masalah pencegahandan pengendalian infeksi;
e. Observasipada proses perencanaanasuhan;
f. Diskusitentangdatayangdigunakan.Initermasukcarameningkatkan
mutu,informasiyangdigunakansebagai bahanpembelajaran, perbaikan
dengan menggunakandata,dan desiminasi data;
g. Observasidampakdarilingkunganterhadapkeselamatandanperan
stafuntukmenekanrisiko terhadaplingkungan;
h. Observasiterhadappemeliharaan peralatanmedis;
 i. Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika
dibenarkandanijindberikanolehpasiendan/ataukeluarga). Diskusi
difokuskanpadaalurasuhan,danjikamungkinmencobamencocokkan
masalah yangdiidentikasiselama dilakukanpenelusuran;dan
j. Membahasmanajemenkedaruratandanmasalahalurpasiendiunit gawat
darurat.Masalahalurpasienmungkinjugadibahasdiarea penunjang
yangterkaitdengan pasien yangditelusuri.
Surveiordapatmemilihdanmenelaah5sampai10rekammedissecara
tertutupuntukmencocokkan masalahyangsudahdiketemukan.Surveior
dapatbertanyapadapetugasdiunitlayananterkaitsebagaipelengkapdari
telaahrekammedis (lampiran 8. FormatTelaah RekamMedis Tertutup).
Kriteriadibawahinidapatdigunakansebagai panduanmemilihtambahan
rekammedis yangtergantungpada situasi:
a. Diagnosis samaataumirip
b. Pasienhampir keluardari rawatinap PuskesmasatauKlinik Pratama c.
Diagnosis samatetapidokternyaberbeda
d. Tessamatetapilokasi berbeda
e. Usia dan jenis kelaminsama
f. Lama rawatinap
g. Wawancaradengan petugas
h. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
i. Keterkaitandengan surveioryanglain
Masalahyangditemukan daritelusurpasiensecara individualdapat
mengarahpadaeksplorasilebihlanjutpadatelusursistemataukegiatan
surveiyanglain,seperti pemeriksaanfasilitasdanwawancaradengan
pimpinan.Temuandaritelusurakanmengarahpadatelusurlebihlanjut
padapelayananterkait.Temuanjugadapatmengidentifikasimasalahyang
terkait dengankoordinasidankomunikasiyangdiperolehdariinformasi
yangberhubungan dengan mutu dan keselamatanlayanan.

2. TelusurSistem PelayananpadaMasing-MasingUnit Pelayanan

TelusurSistemmemperhatikansistematauprosesspesifiklintasfasilitas
pelayanankesehatan. Padatelusursistemdilakukaneksplorasiproses
pelayananpasiendikaitkandengansistem pelayananyangterkait dengan
tiaptahapanprosespelayanan.Telusursistemberbedadengantelusur
individualyangmenelusurikegiatan pelayanandarisudutpandang
pengalaman pasien.
 Selama telusursistem,surveiormelaksanakanhal-hal sebagaiberikut:
a. Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan
koordinasidari proses pelayananyangberbedatetapi terkait
b. Evaluasikomunikasiantaraberbagaidisiplindan unit pelayanan c.
Identifikasimasalah pada proses terkait
Telusursistemdilakukandengankunjungankeunitkerja untukevaluasi
terhadapimplementasisistem danmenelaahdampakdariasuhandan
tindakan.Penelusuranjugatermasukpertemuaninteraktifantarasurveior
denganpetugasterkaitdenganmenggunakan informasidariunitdan
telusurindividu.
Topik diskusi di pertemuaninteraktifini memuatsebagaiberikut:
a. Alurproseslintasfasilitaspelayanankesehatan,termasukidentifikasi
danmanajemen risiko,integrasidarikegiatan-kegiatan penting,
komunikasidiantarapetugasdan/atauunit yangterlibatdalam proses
b. Kekuatandankelemahandariproses,dankemungkinandibutuhkan
tindakandi area yangmembutuhkan perbaikan
c. Masalah yangmemerlukaneksplorasidi kegiatansurveiyanglain
d. Evaluasi dari standarakreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran
keselamatanpasien
e. Pendidikanpetugasterkait
3. TelusurPengelolaandan PenggunaanObat
Telusurpengelolaan danpenggunaan obatdilakukanberdasartelusur
berbasisindividual.Dilakukaneksplorasiterhadapprosesmanajemendan
penggunaan obatdengan fokuspada kemungkinan timbulnyarisiko.
Kegiatantelusurmembantusurveioruntukmelakukan evaluasiterhadap
kontinuitas pengelolaandanpenggunaanobatmulaipengadaanobat sampai
monitoring efeksamping obatpada pasien.
4. TelusurPencegahandan PengendalianInfeksi
Telusurberbasisindividualdariprosespencegahan danpengendalain
infeksimemeriksa prosespencegahandanpengendalianinfeksidifasilitas
pelayanankesehatan.
Telusurinibertujuanuntukmelakukan evaluasikepatuhanterhadap kaidah-
kaidahpencegahan danpengendalianinfeksidankeamanandan
keselamatandifasilitaspelayanankesehatan, bagaimanaidentifikasi
masalahpencegahandanpengendalianinfeksiyangmemerlukan tindak
lanjut,langkah ti ndaklanjutyangdiperlukan,menanganirisikoyangada, dan
meningkatkankeselamatanpasien.
5. TelusurProses PeningkatanMutudan Keselamatan Pasien
Fokusdaritelusuradalahprosesyangdigunakanuntuk mengumpulkan,
analisis,menafsirkandanpenggunaandatauntukmemperbaikimutudan
kinerjapelayanandankeselamatanpasien.Surveiorjugaakanmengevaluasi
efektivitas daripelaksanaanrencana,programdanprosespeningkatan mutu
dan keselamatanpasien.
6. TelusurProses Pengelolaan Fasilitasdan Keselamatan
Perhatian daritelusuradalahprosesyangdigunakanuntukmenilai
pengelolaanfasilitasdansistemkeselamatan pasienuntukmendukung
manajemen risiko.Surveiorakanmelakukanevaluasidariproses
pengelolaanfasilitasdankeselamatan pasien,telaahtentangtindakan
untukmenanggulangimasalahpadaareatertentudanmenentukantingkatkep
atuhanterhadapstandar.
7. PerananPetugasFKTP dalamMetodologiTelusur
Surveiordapatmemintapetugaskesehatan diFKTPuntukmenyiapkan daftar
pasienyangadapadasaatsurveidilakukan,termasukdaftarnama pasien,
dimana ditempatkanpasien tersebutdan diagnosanya.
Surveiormungkinakanmemintabantuanpetugasuntuk memilihtelusur
pasienyangcocok.Surveiorakanberdikusidenganberbagai petugasyang
terkaitdalamasuhan,tindakandanlayananpasienpadawaktuberkeliling
diFKTP. Petugas-petugastersebuttermasukperawat,dokter,pelaksana
asuhan,petugasfarmasi,tenagalaboratorimdanpetugaskesehatanlain
yangdiperlukan.Jikapetugasyangdiperlukantidakada,makasurveiorakan
berdiskusi denganpetugaslainyangmempunyaitugasdanfungsisama.
tidakmerupakankeharusansurveiorharusberdiskusidenganpetugasyang
langsung memberiasuhan.
 BABVI
JADUALDANPENGELOLAANSURVEIAKREDITASIFKTP

A. JADUALACARASURVEIAKREDITASI
Jadual acarasurveiakreditasiadalah sebagaiberikut:

1. JadualSurveiAkreditasiPuskesmas
Hari Pertama

Surveiorbidang
SurveiorBidang Penanggungjawab
Waktu Administrasidan SurveiorBidang UKP
UKM acara
Manajemen
08.00– 08.30 Pembukaanpertemuan/ opening meeting: KepalaPuskesmas
1. PerkenalanTim Surveiordan Puskesmas KetuaTim Surveior
2. PenjelasanJadual Survei

08.30– 09.30 PresentasiKepalaPuskesmastentangGaris BesarKegiatan dan KepalaPuskesmas

UpayaPuskesmas,upayapeningkatanmutu, kinerjadan KetuaTim Surveior
keselamatanpasien

09.30– 09.45 Rehatkopi:Surveiormeminta: KetuaTim Surveior

1. Daftarpasien rawatjalan dan rawatinap dua bulan
terakhiruntuktelaahrekammedis tertutup
2. Daftarpasien rawatinap hari ini

09.45– 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen TelaahdokumenUKP KetuaTim Surveior

manajemen UKM

12.00– 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekammedis KetuaTim Surveior
manajemen UKM tertutup

12.30– 13.30 Ishoma

13.30– 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistemUKP KetuaTim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan
UKM

15.30– 16.00 PertemuanTim Surveior KetuaTim Surveior

 HariKedua

Surveiorbidang
SurveiorBidang Penanggungjawab
Waktu Administrasidan SurveiorBidang UKP
UKM acara
Manajemen

08.00– 08.45 Klarifikasidan masukan KetuaTim Surveior

Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem KetuaTim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan Penyelenggaraan
UKM UKP
08.45– 09.00 RehatKopi
09.00– 12.00 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem KetuaTim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan Penyelenggaraan
UKM UKP

12.00– 13.00 Ishoma

13.00– 14.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem KetuaTim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan Penyelenggaraan
UKM UKP
14.30– 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur rekam KetuaTim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan medis terbukadan
UKM wawancarapasien

15.30– 16.00 PertemuanTim Surveior KetuaTim Surveior

HariKetiga
Waktu Surveiorbidang SurveiorBidang SurveiorBidang UKP Penanggungjawab
Administrasidan UKM acara
Manajemen
08.00– 08.45 Klarifikasidan Masukan KetuaTim Surveior
09.30– 09.45 RehatKopi
09.45– 12.30 Telusur keDinas Kesehatan,tokoh Telusur sistem KetuaTim Surveior
masyarakatdan lintassektor Penyelenggaraan
UKP
12.30– 13.30 ISHOMA
13.30– 14.30 Pemeriksaan Telusur ke tokoh Telusur sistem KetuaTim Surveior
fasilitas masyarakatdan Penyelenggaraan
lintassektoratau UKP
kelapangan

14.30– 15.30 PenyusunanLaporan (rapatinternalsurveior)

15.30– 16.30 Exit Conference KepalaPuskesmas
Penutupan KetuaTim Surveior

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 27

 2. JADUALACARASURVEIAKREDITASIKLINIKPRATAMA
Hari Pertama
Surveiorbidang Administrasi Penanggungjawab
Waktu Surveiorbidang UKP
dan Manajemen acara
08.00– 08.30 Pembukaanpertemuan/ opening meeting: KepalaKlinik
1. PerkenalanTim Surveiordan Staf Klinik KetuaTim Surveior
2. PenjelasanJadual Survei

08.30– 09.30 PresentasiKepalaKlinik tentangPelayananyang KepalaKlinik

disediakan,dan upayapeningkatanmutu dan kinerja. KetuaTim Surveior

09.30– 09.45 Rehatkopi:Surveiormeminta: KetuaTim Surveior

1. Daftarpasien rawatjalan dan rawatinap (kalau
tersediapelayananrawatinap) dua bulan terakhir
untuktelaahrekammedis tertutup
2. Daftarpasien rawatjalan hari ini

09.45– 12.00 Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen KetuaTim Surveior

pengelenggaraanUKP

12.00– 12.30 Telaah dokumen manajemen Telaah rekammedis KetuaTim Surveior

tertutup
12.30– 13.30 Ishoma
13.30– 15.30 Telusur SistemManajemen Telusur sistem KetuaTim Surveior
penyelenggaraanUKP
15.30– 16.00 PertemuanTim Surveior KetuaTim Surveior
HariKedua
Waktu SurveiorBidang Administrasi SurveiorBidang UKP Penanggungjawab
dan Manajemen acara
08.00– 08.45 Klarifikasidan Masukan KetuaTim Surveior
08.45– 09.30 Wawancarapimpinan KetuaTim Surveior
09.30– 09.45 RehatKopi
09.45– 12.30 Telusur SistemManajemen Telusur sistem KetuaTim Surveior
PenyelenggaraanUKP

12.30– 13.30 ISHOMA

13.30– 14.30 Pemeriksaanfasilitas Telusur sistem KetuaTim Surveior
penyelenggaraanUKP
14.30– 15.30 PenyusunanLaporan (rapatinternalsurveior)
15.30– 16.30 Exit Conference KepalaFasyankes
Penutupan KetuaTim Surveior
 3. JADUALACARASURVEIAKREDITASITEMPATPRAKTIKMANDIRIDOKTER/
DOKTER GIGI
Hari Pertama

SurveiorBidang Administrasi Penanggungjawab

Waktu SurveiorBidang UKP
dan Manajemen acara

08.00– 08.30 Pembukaanpertemuan/ opening meeting: Dokter/Doktergigi

1. PerkenalanTim Surveiordan Staf Klinik KetuaTim Surveior
2. PenjelasanJadual Survei

08.30– 09.30 Paparan/penyampaianDokter/DokterGigi tentang Dokter/Doktergigi

Pelayananyangdisediakan,dan upayapeningkatanmutu KetuaTim Surveior
dan kinerja.

09.30– 09.45 Rehatkopi:Surveiormeminta: KetuaTim Surveior

1. Daftarpasien dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2. Daftarpasien rawatjalan hari ini

09.45– 12.00 Telaah dokumen manajemen Telaah dokumen KetuaTim Surveior

pengelenggaraanUKP

12.00– 12.30 Telaah dokumen manajemen Telaah rekammedis KetuaTim Surveior

tertutup

12.30– 13.30 Ishoma

13.30– 15.30 Telusur SistemManajemen Telusur sistem KetuaTim Surveior

penyelenggaraanUKP

15.30– 16.00 PertemuanTim Surveior KetuaTim Surveior

HariKedua

SurveiorBidang Administrasi Penanggungjawab

Waktu SurveiorBidang UKP
dan Manajemen acara

08.00– 08.30 Klarifikasidan Masukan KetuaTim Surveior

08.30– 08.45 RehatKopi

08.45– 11.30 Pemeriksaanfasilitas Telusur sistem KetuaTim Surveior

PenyelenggaraanUKP

11.30– 13.00 ISHOMA

13.00– 14.00 PenyusunanLaporan (rapatinternalsurveior)

14.00– 14.30 Exit Conference Dokter/Doktergigi

Penutupan KetuaTim Surveior
B. MENGELOLASURVEIAKREDITASI
Padapelaksanaansurveiakreditasi,surveiorharusmampumengelola survei
akreditasi padaseluruhtahapanprosesakreditasi yangdimulaidengan
pertemuanprakegiatan surveiakreditasisampaidenganpertemuanpenutup
(exitconference). Berikutadalahpanduandalammengelolasurveiakreditasi
sesuaidengantahapanpelaksanaanpadajadualsurveiakreditasidengancontoh
untuksurveidi Puskesmas:
1. Pertemuanprakegiatansurvei akreditasi(H-1)
Seharisebelumkegiatan akreditasidilaksanakan,surveiorsudahharus
beradadi lokasi. Padahari tersebut,surveiordipimpinoleh ketuaTim
akanbertemudenganKepalaPuskesmas danPenanggungjawabmutu
Puskesmas,biladimungkinkandidampingiolehsalahsatuKepalaBidang dari
Dinas KesehatanKabupaten/Kota.Pertemuanini bertujuan untuk:
a. menjelaskantujuan surveiakreditasi,
b. menjelaskanjadual dan proses kegiatansurvei,
c. memperkenalkansurveior,
d. menjelaskankodeetiksurveior,
e. menjelaskanbahwa Kepala Puskesmaswajib beradadi Puskesmas
selamasurvei berlangsungdanmemintauntukmenandatangani surat
pernyataankesediaanuntuktidakmeninggalkantempatkerjaselama
surveiberlangsung,
f. menyampaikan pernyataan surveior untuk menjaga kerahasiaan
(Lampiran 5. SuratPernyataanSurveior).
2. Pembukaanpertemuan/Opening meeting(haripertama):
PertemuaanpembukaandipimpinolehKetuaTimSurveiordenganagenda:
a. Ucapanselamatdatangdari KepalaPuskesmas b.
Perkenalanseluruh stafPuskesmas
c. MenyerahkanwaktukepadaKetuaTim Surveior
d. Timsurveiormemperkenalkan diri,danmengambilalihseluruhacara
kegiatansurvei
e. Penjelasanjadual acarasurvei
3. Pemberian masukandanklarifikasi:
Padaawalharikeduadanawalhariketiga,surveiorwajibmemberikan masukan
danklarifikasiterhadapfakta-faktayangdiperolehpadahari
sebelumnya.Olehkarena itusurveiorpadamalamsebelumnyaharus
mengadakan pertemuaninternaluntukmenyiapkanpaparanyangakan
disampaikanpadaacara tersebut. Yangperludisampaikanadalahfakta-
faktayangdijumpaipadawaktusurveibaikyangpositifmaupunyangbelum
 sesuaidengankriteria/standarsecaragarisbesar,danmemberikan saran/
masukan. Penyampaian paparandapatdiwakiliolehsalahsatusurveior
ataudapatdisampaikanbergantianlebih-kurangdalamwaktu45menit dan
dilanjutkan tanggapandari Puskesmasselama 15menit.
4. WawancarapimpinanFKTPdanpimpinanatausalahsatuperwakilan
eselonIIIDinasKesehatanKabupaten/Kota:
Pada hari ketigadilakukan wawancara pimpinan FKTP yang bertujuan untuk
menggali lebih dalam bagaimana Kepala Puskesmas bersama
denganpenanggungjawabUKMdanUKPmerencanakandanmengelola
kegiatanPuskesmas,melakukanpengukurankinerja,dankomitmenuntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmas, sertakeselamatanpasien.
Wawancara denganpimpinanatausalahsatuperwakilaneselonIIIDinas
KesehatanKabupaten/Kotabertujuanuntukmenggalilebihdalamperan
dariDinasKesehatan Kab/Kotadalammelakukan pembinaanterhadap
FKTP.PertemuaninidipimpinolehketuaTimsurveiorsebagaipemandu dalam
melakukanwawancara.
Berikutadalahpertanyaan-pertanyaan yangdapatdisampaikanpada
wawancarapimpinanFKTP:
a. Bagaimana proses perencanaan dilakukan di Puskesmas (baik
perencanaan limatahunan,rencanatahunan,danbagaimana
menjabarkandalam rencanakegiatanbulanan)?
b. BagaimanamengintegrasikanUKMdan UKP?
c. Apakahdilakukanpemilihanprioritaskegiatanbaikdalampelayanan
UKMmaupun UKPdan bagaimana melakukanpemilihan prioritas ?
d. Bagaimanakoordinasidankomunikasidilakukanlintasprogramatau
lintasunit ?
e. Apa peranlintassektordi dalam pelaksanaan UKMdan UKP?
f. BagaimanapengorganisasiandalampelaksanaankegiatanUKMdan
UKP?
g. Bagaimana penilaian kinerja UKM dan UKP dilakukan, bagaimana
penetapanindikatorkinerja, indikatorprogram, bagaimanacara
penilaian, monitoring dantindaklanjutnya?
h. BagaimanaevaluasikinerjaUKMdanUKPdilakukandanbagaimana
tindaklanjutnya?
i. Bagaimana mengupayakan peningkatan kinerja dan kemampuan/
pendidikan karyawan
j. Rencanakedepansetelahakreditasiuntukmeningkatkankinerjadan
memeliharaupayapeningkatanmutu

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 31

 k. Bagaimana dukungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap
peningkatanmutu dan kinerjaPuskesmasdan keselamatanpasien
l. VisikedepanPuskesmasdandinaskesehatanuntukpeningkatanmutu,
kinerja,dankeselamatanpasiendiPuskesmas-Puskesmas diwilayah kerja
5. Wawancaralintassektor dantokohmasyarakat
Untukmengetahuibagaimana pemberdayaanmasyarakatdan keterlibatan
lintassektordalamkegiatanPuskesmas mulaidariperencanaan,
pelaksanaan,sampaidenganmonitoringdanevaluasi,dilakukanwawancara
lintassektordantokohmasyarakat.Wawancarainidapatdilakukandengan
caralintassektordanwakiltokohmasyarakatdiundangkePuskesmas,
atauTimsurveiordapatmelakukankunjungankelintassektordantokoh
masyarakat. Wawancaradenganlintassektordantokohmasyarakat
tersebutdapatdipimpinoleh ketuaTimsurveior.
Pertanyaanpemandu yangdapatdigunakan adalah sebagaiberikut:
a. Apapermasalahankesehatanyangprioritasyangharusdiselesaikan
bersamapada wilayahkerjaPuskesmas?
b. Bagaimana keterlibatan lintas sektor dalam perencanaan yang
dilakukanoleh Puskesmas?
c. Bagaimanaketerlibatantokohmasyarakatdalamperencanaanyang
dilakukanoleh Puskesmas?
d. BagaimanaketerlibatanPuskesmasdalammusrenbangTingkatdesa/
kelurahandan kecamatan?
e. BagaimanaketerlibatanPuskesmasdalammengupayakanpeningkatan
kesehatanmasyarakatdi desa/kelurahandan kecamatan?
f. Bagaimanapelaksanaan SMD dan MMD ?
g. BagaimanaprosespenjadualankegiatanPuskesmasdidesa/kelurahan
keƟkaada kegiatan-kegiatanyangdilakukandi desa/kelurahan?
h. Apakah kecamatan dan lintas sektor memperoleh jadual kegiatan
Puskesmasdi desa/kelurahan?
i. Bagaimana keterlibatan lintas sektor, tokoh masyarakat, dalam
pelaksanaan kegiatanPuskesmasdi masyarakat?
j. Bagaimana keterilbatan lintas sektor, tokoh masyarakat dalam
monitoring dan evaluasikinerjapelayananPuskesmas?
6. WawancarakepadaDinasKesehatanKab/Kota
Untuk membuktikan upaya-upaya Puskesmas dalam pemenuhan standar
dan sinkronisasi kegiatan Puskesmas yang tertuang dalam tahapan
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring dan
 evaluasi, dilakukan wawancara terhadap dinas kesehatan kabupaten/
kota.Wawancarainidapatdilakukandenganmengundangkepaladinas/
kepala bidang/petugas kompeten di dinas kesehatan kabupaten/kota
kePuskesmasyangdisurveiataumelakukankunjungankekantordinas
kesehatankabupaten/kota.WawancaradipimpinolehketuaTimsurveior.
Contohpertanyaanpemanduyangdapatdigunakanadalahsebagaiberikut: a.
Apakahdinaskesehatanpernahmenerimapermintaanpemenuhan
kebutuhandiPuskesmasyangdisurvei?Jikaiya,mohonperlihatkan
buktinya?
b. Aspekapasajayangdiperhatikanpadasaatpembinaandinaskesehatan
kab./kota?
c. Apakah Puskesmas tersebut memberikan laporan secara berkala
kepadadinaskesehatan kab/kota?Jikaiya,mohonperlihatkan buktinya?
d. Apakahdinaskesehatankab/kotapernahmenindaklanjutisuratusulan/
permohonandariPuskesmas tersebut?Jikaiya,mohonperlihatkan
buktinya?
e. Apakah dinas kesehatan kab/kota meminta kajian kebutuhan
Puskesmassebagailampiran pengiriman RUKPuskesmas?
f. Apakah dinas kesehatan kab/kota melakukan pengkajian terhadap
RUK yangdikirimkan oleh Puskesmas?
7. Pertemuanpenutupsurvei/ExitConference/ ClosingMeeting
Padaakhirkegiatansurveidilakukanpertemuanpenutupyangdipimpinoleh
KetuaTimSurveior.PadapertemuaniniKetuaTimSurveiormenyampaikan
secara garisbesar fakta-faktayangdiperolehselamasurveibaikyang
posiƟfmaupunyangbelumsesuaidenganstandarataupunkriteriadan
memberikangarisbesarrekomendasiyangperluditindaklanjuti oleh
Puskesmas.Surveiortidakdiperkenankanmenunjukkanhasilpenilaiandan
memberitahukan statusakreditasihasilpenilaian.Setelahmenyampaikan
faktadanrekomendasi,surveiormenyatakan bahwasurveitelahselesai
dilakukandan menyerahkankembaliacarakepadaKepalaPuskesmas.
 BABVII
PENUTUP

Pedomaninidiharapkan dapatmenjadiacuansurveiordalammelaksanakan
tugasnyasebagaisurveiorakreditasiFasilitas KesehatanTingkat.
TimpendampingakreditasiFKTPkabupaten/kota danFKTPyangbersangkutan
dapatlebihmemahami pelaksanaanakreditasiFKTPdandapatsalingmenjaga
integritaspelaksanaan surveiakreditasiFKTP.
 LAMPIRAN

1. LamaranCalon Surveior
2. DaftarRiwayatHidup Calon Surveior
3. Aplikasi PermohonanSurveiPuskesmas
4. Aplikasi PermohonanSurveiUntukKlinik Pratama
5. Aplikasi SurveiUntukTempatPraktikMandiri Dokter/DokterGigi
6. SuratPernyataanKepalaFKTP
7. SuratPernyataanSurveior
8. SuratTugas
9. FormatTelaah RekamMedis Tertutup
10.LembarKerjaTelaah KualifikasiTenaga
11.PemeriksaanFasilitas
12.LembarKerja PeraturanPerundangandan Dokumen Eksternal
13.PerencanaanPerbaikan
14.CoverLaporan Hasil Survei
15.PetunjukLaporan SurveiAkreditasi
36 Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP)
LAMPIRAN1a.LAMARANCALONSURVEIOR

SuratLamaran:
Calonsurveiormembuatsuratlamaran yangditujukankepadaKetuaKomisi
AkreditasiFasilitasKesehatanTingkatPertama yangmenjelaskan
alasan/motivasimenjadisurveiorakreditasiFKTPdansiapuntukmelaksanakantugas
sesuai ketentuan yangberlaku.
Suratlamaran disertaidengansuratrekomendasidariKepalaDinasKesehatan
Provinsiyangmenyatakanbahwacalontersebutlayaksebagaicalonsurveiordan formulir
daftarriwayathidup calonsurveyor(lampiran 1.b)
AlamatKomisiAkreditasiFKTP:

DirektoratBina UpayaKesehatanDasar
Jl. H.R Rasuna Said Blok X5Kavling4-9KotakPos3097,1196Jakarta12950
Telepon dan Faksimile:(021)5222430
Lampiran1b.DAFTARRIWAYATHIDUPCALONSURVEIOR

NamaLengkap
Tempat/TanggalLahir
AlamatKantor
Telp
Fax
E-mail
AlamatRumah
Telp
HP
E-mail
RiwayatPekerjaan

RiwayatPendidikan

Pengalamandalam Tim
mutu/akreditasi/ISO
1. SurveiorBidang AdministrasiManajemen
Peminatan*) 2. SurveiorBidang Upaya KesehatanMasyarakat
3. SurveiorBidang Upaya KesehatanPerseorangan

Ket:
*) Pilih salah satu dengan melingkari nomor yangdiminatisesuai kriteria

Tanda tangancalonsurveior

(nama dan gelaryanglengkap)

LAMPIRAN2.aAPLIKASIPERMOHONANSURVEIPUSKESMAS

KOMISIAKREDITASI
FASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA

BERKASPERMOHONANSURVEI
AKREDITASIPUSKESMAS
 I. PENGANTAR
Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan
Puskesmas.

II. HASILSELFASSESSMENT
Hasil self assessmentterakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggalpelaksanaan self assessmentterakhir.

III.DATAPUSKESMAS
NamaPuskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum60huruf.

Alamatlengkap

No telepon
langsung

Nofaksimil

E-mail

Alamatweb

JumlahTT
(untukPuskesmasrawatinap)

DinasKesehatan
Kabupaten/Kota

Alamat

No telpon
langsung
Nofaksimil

E-mail

Alamatweb

40 Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP)

 IV.PEMANGKUJABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah,Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomerdan TanggalSuratKeputusan/Tanggalmulai menjabat.

KepalaPuskesmas

Kepala sub bagian tatausaha

PenanggungjawabupayaKesehatan
Masyarakatdankeperawatan
kesehatanmasyarakat
Penanggungjawabupaya kesehatan
perseorangan,kefarmasian,danlaboratorium
Penanggungjawabjaringanpelayanan
Puskesmasdanjejaring fasilitaspelayanan
kesehatan
PenanggungjawabMutu

KontakPerson

V. PENCAPAIANSERTIFIKATAKREDITASITERDAHULU
SebutkanpengalamanjenissurveiyangpernahdialamiFasilitasKesehatanTingkat
Pertama(oleh pihak manapun dengan memberitanda[V]pada lajur lulus / gagal:
Tanggal Jenissurvei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenissurveyorganisasipenilaimutuyanglain Lulus Gagal

Sertakanfotokopisertifikatyangdiperoleh,dansiapkanuntukditunjukkanaslinya
datasurvei.
 VI. PERIZINANYANGDIMILIKI
Sebutkanizinterpenting,lembagapenerbitizin,
Nosuratizin Tanggal
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha

VII.KEGIATANPUSKESMAS
A. KEGIATANUPAYAKESEHATANPERSEORANGAN
Pelayanan Jumlah/thn Jenistenagayangada Jumlah
1. RawatJalan 1. Dokterumum
Keterangan:
2. G a w a t D a r u r a t *)2. DokteruntukPuskesmasrawatinap
Khusus gigi
3. Satu hari (one day 3. Perawat
4. care)
Rawat inap 4. Bidan
5. Home care 5. Tenagakesehatanmasyarakat
6. dll 6. Tenagakesehatanlingkungan
7. Ahli teknologilaboratorium
medik
8. Tenagagizi
9. Tenagakefarmasian
10.TenagaAdministrasi
11.Pekarya
12.dll
1. B.O.R *)
2. A.L.O.S*)
3. T.O.I *)
Jumlahpegawai tetap
B. KEGIATANUPAYAKESEHATANMASYARAKAT:
UpayaKesehatan
Kegiatan Indikatorkinerja Pencapaian
Masyarakat

VIII. SARANAPUSKESMAS
1. LengkapibagianinidengandenahFasilitasKesehatanyangdiberiketerangan
penggunaanbagian-bagianbangunandanukuran luasmasing-masingsetiap
bagian bangunan;
2. Tunjukkan jalur masukaksespasien keunit-unit pelayanan

IX.UPAYAPENINGKATANMUTU DANKESELAMATANPASIEN
A. UPAYAPENINGKATANMUTU DANKESELAMATANPASIEN
(Jelaskanupaya-upayapeningkatanmutu dan keselamatanpasien yangtelah
dilakukan)
B. HASIL-HASILYANGDICAPAI
(Jelaskanhasil-hasilyangtelahdicapai dari upaya-upayapeningkatanmutu dan
keselamatanpasien yangtelahdilakukan)

X.PERSIAPANSURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan (contactperson):

Namalengkap

Jabatan

Alamat

No.telepon

No.HP

E-mail
2. Keteranganpencapaian kePuskesmasdari ibu kotaprovinsi :
Jarakibukota provinsi kePuskesmas:……..km, (perjalanan mobil…….Jam)
JarakPuskesmaskehotel :……..km, (perjalanan mobil…….Jam)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmasapakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasipenerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat…… km( ….. jam)
Informasikan jenis hotel yangdisediakan untuksurveior:

Nama

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail

Wifi/hotspot [ ]ada[ ]Tidakada

LAMPIRAN2b.APLIKASIPERMOHONANSURVEIUNTUKKLINIKPRATAMA

KOMISIAKREDITASI
FASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA

BERKASPERMOHONANSURVEI
AKREDITASIKLINIKPRATAMA
 I. PENGANTAR
Dijelaskan dengan singkatgarisbesarkegiatandan programyangdilaksanakan
Klinik Pratama.

II. HASILSELFASSESSMENT
Hasil self assessmentterakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggalpelaksanaan self assessmentterakhir.

III. DATAKLINIKPRATAMA
NamaKlinikPratama
Digunakan di sertifikat.
Maksimum60huruf.

Jenis [ ]publik[ ]privat [ ]pemerintahpusat [ ]pemerintahdaerah

Beritanda[ v] yangsesuai [ ]perseroanterbatas[ ]yayasanumum [ ]yayasanagama
kenyataan
[ ]lainnya:tuliskan …………………………………………………………………

Alamatlengkap

No telepon
langsung

Nofaksimili
E-mail
Alamatweb
JumlahTT
(untukklinik dengan rawatinap)

NamaPemilik
Tulis lengkap

Alamatpemiliklengkap

No telpon
Langsung
Nofaksimili
E-mail
Alamatweb
 IV.PEMANGKUJABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah,Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomordan TanggalSuratKeputusan/Tanggalmulai menjabat.

KepalaKlinikPratama

Sekretaris/tatausaha

Penanggungjawabpelayananklinis
KontakPerson

V. PENCAPAIANSERTIFIKATAKREDITASITERDAHULU
SebutkanpengalamanjenissurveiyangpernahdialamiFasilitasKesehatanTingkat
Pertama(oleh pihak manapun denganmemberitanda[V]pada lajur lulus/ gagal:
Tanggal Jenissurvei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenissurvei organisasipenilaimutuyanglain Lulus Gagal

Sertakanfotokopisertifikatyangdiperoleh,dansiapkanuntukditunjukkanaslinya
datasurvei.

VI. PERIZINANYANGDIMILIKI
Sebutkanizinterpenting,lembagapenerbitizin,
Nosuratizin Tanggal
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha
 VII. KEGIATANFASILITASKESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenagayangada Jumlah

1. RawatJalan 1. Dokterumum
2. IGD 2. Dokter gigi
3. RawatInap 3. Perawat
4. dll 4. Bidan
5. Tenagakesehatanmasyarakat
6. Tenagakesehatanlingkungan
7. Ahli teknologilaboratoriummedik
8. Tenagagizi
9. Tenagakefarmasian
10. TenagaAdministrasi
11. Pekarya
12. dll
5. B.O.R *)
6. A.L.O.S*)
7. T.O.I *)
Jumlahpegawai tetap
Keterangan:
*) Khusus untukKlinik Pratamadengan pelayananrawatinap

VIII. SARANAKLINIKPRATAMA
1. LengkapibagianinidengandenahKlinikPratamadiberiketeranganpenggunaan
bagian-bagian bangunan dan ukuranluas masing-masing bagian bangunan;
2. Tunjukkan jalur masukaksespasien keunit-unit pelayanan

IX.UPAYAPENINGKATANMUTU DANKESELAMATANPASIEN
A. UPAYAPENINGKATANMUTU DANKESELAMATANPASIEN
(Jelaskanupaya-upayapeningkatanmutu dan keselamatanpasien yangtelah
dilakukan)
B. HASIL-HASILYANGDICAPAI
(Jelaskanhasil-hasilyangtelahdicapai dari upaya-upayapeningkatanmutu dan
keselamatanpasien yangtelahdilakukan)

X.PERSIAPANSURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan(contactperson):
Namalengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP
E-mail

2. Keteranganpencapaian keKlinik Pratamadari ibu kotaprovinsi :

Jarakibukota provinsi keKlinik Pratama:……..km, (perjalanan mobil…….Jam)
JarakKlinik Pratamakehotel:……..km, (perjalanan mobil…….Jam)
Informasikan kota tempat lokasi Klinik Pratama apakah ada penerbangan
(Catatan:jika diperlukan transportasipenerbangan). [
]ada, [ ]Tidakada
Diperlukan perjalanan darat…… km( ….. jam)
Informasikan jenis hotel yangdisediakan untuksurveior:

Nama

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail

Wifi/hotspot [ ]ada [ ]tidakada

LAMPIRAN2c. APLIKASISURVEIUNTUKTEMPATPRAKTIKMANDIRIDOKTER/
DOKTER GIGI

KOMISIAKREDITASI
FASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA

BERKASPERMOHONAN
SURVEIAKREDITASITEMPATPRAKTIKMANDIRIDOKTER/DOKTER GIGI
 I. PENGANTAR
Dijelaskan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang dilaksanakan
TempatPraktikMandiri Dokter/DokterGigi.

II. HASILSELFASSESSMENT
Hasil self assessmentterakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Disebutkan tanggalpelaksanaan self assessmentterakhir.

III.DATATEMPATPRAKTIKMANDIRIDOKTER/DOKTER GIGI
NamaFKTP TempatPraktikMandiri Dokter/ DokterGigi:………………………………….
Digunakan di sertifikat.
Maksimum60huruf.

Alamatlengkap

STRNo:

SIPNo:

No telepon
Langsung

Nofaksimil

E-mail

Alamatweb

KontakPerson

IV. PENCAPAIANSERTIFIKATAKREDITASITERDAHULU
SebutkanpengalamanjenissurveiyangpernahdialamiFasilitasKesehatanTingkat
Pertama(oleh pihak manapun dengan memberitanda[V]pada lajur lulus/ gagal:
Tanggal Jenissurvei akreditasi Lulus Gagal
 Tanggal JenissurveI organisasipenilaimutuyanglain Lulus Gagal

Sertakanfotokopisertifikatyangdiperoleh,dansiapkanuntukditunjukkanaslinya
datasurvei.

V. PERIZINANYANGDIMILIKI

Sebutkanizinterpenting,lembagapenerbitizin,
Nosuratizin Tanggal
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha

VI. KEGIATANPRAKTIKMANDIRIDOKTER/DOKTER GIGI

Sebutkan jenis pelayananyangdilakukandan jumlah sertajenis tenagayangada.

VIII. SARANATEMPATPRAKTIKMANDIRIDOKTER/DOKTER GIGI

1. Lengkapibagianinidengandenahtempatpraktikdiberiketeranganpenggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatanukuranluas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masukaksespasien:
 IX.UPAYAPENINGKATANMUTU DANKESELAMATANPASIEN
A. UPAYAPENINGKATANMUTU DANKESELAMATANPASIEN
(Jelaskanupaya-upayapeningkatanmutudankeselamatanpasienyangtelah
dilakukan)
B. HASIL-HASILYANGDICAPAI
(Jelaskanhasil-hasilyangtelahdicapaidariupaya-upayapeningkatanmutudan
keselamatanpasien yangtelahdilakukan)

X.PERSIAPANSURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan (contactperson):
Namalengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP
E-mail

2. Keteranganpencapaianketempatpraktikmandiridokter/doktergigidariibu
kotaprovinsi :
Jarakibukotaprovinsiketempatpraktikmandiri:……..km,(perjalananmobil…….
Jam)
Jaraktempatpraktikmandiri kehotel :……..km, (perjalanan mobil…….Jam)
Informasikankotatempatlokasitempatpraktikmandiriapakahadapenerbangan
(Catatan:jika diperlukan transportasipenerbangan).
[ ]ada, [ ]Tidakada
Diperlukan perjalanan darat…… km( ….. jam)
Informasikan jenis hotel yangdisediakan untuksurveior:
Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi/hotspot [ ]ada[ ]Tidakada
LAMPIRAN3.SURATPERNYATAANKEPALAFKTP

SURATPERNYATAAN
Yang bertandatangandibawahini :
Nama :
Jabatan :

Alamat :

Denganini kami menyetujuiuntukdilakukan survei akreditasidi.........................

................ pada tanggal..............................sampai dengan ............................ dan
menyatakanbersedia:
1. Tidak meninggalkanPuskesmas/KlinikPratama/TempatPraktikMandiri Dokter/
TempatPraktikMandiri DokterGigi *) selama surveiakreditasiberlangsung.
2. MemberikanakseskerekammedisuntukkeperluansurveiakreditasiPuskesmas/
KlinikPratama/TempatPraktikMandiriDokter/TempatPraktikMandiriDokter Gigi
*).
Demikianlahsurtapernyataan inikamibuatuntukkeperluansurveiakreditasi
Puskesmas/KlinikPratama/TempatPraktikMandiriDokter/TempatPraktikMandiri
DokterGigi *).

................................,...........................
Kepala................................................

............................................................

Keterangan:

*) Coretyangtidakperlu
 LAMPIRAN4.SURATPERNYATAANSURVEIOR

SURATPERNYATAANSURVEIOR

1. Saya, yang bertandatangandi bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi

FasilitasKesehatan TingkatPertama, telahmendapatkanijinuntukmelakukan
surveiakreditasidi.………....................,padatanggal.......….s/d…........…..
2. Sayamenyetujuibahwaseluruhbagiandarikegiatansurveiakreditasimencakup
antaralain:menelaahdokumen,mengkajirekammedis,melakukanwawancara,
melakukanobservasidan diskusi,
a. akansayajagakerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidakakan mengkomunikasikan atau
menyampaikaninformasidarikegiatan-kegiatandiataskepadapihakatau
oranglaindengancaraapapun,yangmemungkinkanteridentifikasiatau
terkaitnyaFasilitasKesehatanTingkatPertamainidenganhal
ataupundokumen yangdidiskusikan ataudilihat.

.......................,……………………….20......
Surveior,

(....................................................)
NamaLengkap
LAMPIRAN5.SURATTUGAS

SURATTUGAS
Nomor:

Yangbertandatangan dibawahiniKetuaKomisiAkreditasiFasilitasPelayanan
KesehatanTingkatPertama, memberi tugasuntukmelakukansurveiakreditasi
Puskesmas/KlinikPratama/TempatPraktikMandiriDokter/TempatPraktikMandiri
DokterGigi *)………………………………………………………….kepada:

SurveiakreditasiPuskesmas**):
NO NAMA SURVEIOR BIDANGTUGAS
1. Administrasi dan 1. Bab 1
Manajemen 2. Bab 2
3. Bab 3
2. UpayaKesehatan 1. Bab 4
Masyarakat 2. Bab 5
3. Bab 6

3. PelayananKlinis 1. Bab 7
2. Bab 8
3. Bab 9

SurveiakreditasiKlinik Pratama**):
NO NAMA SURVEIOR BIDANGTUGAS
1. Manajemen 1. Bab 1
2. Bab 4

2. PelayananKlinis 1. Bab 2
2. Bab 3

SurveiakreditasiPraktikMandiri Dokter/DokterGigi **):

NO NAMA SURVEIOR BIDANGTUGAS
1. Manajemen Bab 1

2. PelayananKlinis Bab 2
UntukmelaksanakanSurveiAkreditasipada:
FKTP :
Alamat :
Tanggal :
Denganketentuan-ketentuansebagaiberikut:
1. Menggunakan standar akreditasi Puskesmas/Klinik Pratama/Praktik
Mandiri Dokter atauDokterGigi*)
2. Dalam melakukansurveiwajibmentaaƟeƟka surveior.
3.Memberikan laporansurveipalinglambat1(satu)minggusetelah
pelaksanaansurveikepadaSekretariat KomisiAkreditasiFasilitas
PelayananKesehatan TingkatPertama dengantembusankepada
KoordinatorSurveiorProvinsi.
Demikianlah surattugas ini dibuat,agardipergunakan seperlunya.

Dikeluarkandi:....................

Padatanggal……………….
KomisiAkreditasi FasilitasPelayanan
KesehatanTingkatPertama
Ketua

........................................................

Keterangan:
*) Coretyangtidakperlu
**) Dipilihsalah satu sesuai FKTPyangakandisurvei
LAMPIRAN6.FORMATTELAAHREKAMMEDISTERTUTUP

FORMATTELAAHREKAMMEDISTERTUTUP
NAMA FASKES :
ALAMATFKTP :
TANGGALSURVEI :
NAMASURVEIOR :
KATEGORISURVEIOR :

REKAMMEDIS: I II III IV V

NOMERREKAMMEDIS:

DIAGNOSA:

PERSETUJUAN(CONSENT)

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
LKBP7 Persetujuanoperasidan Ɵndakan

Persetujuananestesi dan sedasi

Persetujuantransfusidarah dan produk darah

PersetujuanƟndakandan prosedur risiko

Ɵnggi

ASSESSMENT

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
MPLK8.4.3. KelengkapanIdentifikasiPasien
LKBP7.2.1.
Anamnesis/Allo anamnesis

7.3.1. RiwayatPenyakitsebelumnya

7.3.1. RiwayatPengobatansebelumnya

LKBP7.2.1. PemeriksaanFisik

MPLK8.1.4. PemeriksaanPenunjangLaboratorium

MPLK8.3.4. PemeriksaanPenunjangRadiodiagnostik

LKBP7.2.1. KajianSosial

LKBP7.2.2. KajianKeperawatan

7.9.1. KajianKebutuhanNutrisi/Gizi

LKBP7.2.2. KajianProfesiKesehatanlain
 PENEGAKAN DIAGNOSIS,RENCANAASUHAN, PELAKSANAAN,TINDAKLANJUT ASUHAN

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
MPLK8.4.4. Diagnosis Medis

MPLK8.4.4. Diagnosis Keperawatan

LKBP7.4.3. Rencana Pengobatan/Tindakan medis

LKBP7.4.3. RencanaAsuhan Keperawatan

LKBP7.4.3. RencanaAsuhan Gizi

LKBP7.4.3. RencanaAsuhan ProfesiKesehatanLain

LKBP7.6.1. DokumentasiPengobatan/Tindakanmedisyang
diberikan
LKBP7.3.1. Dokumentasi respons terhadap pengobatan/
tindakanmedis yangdiberikan
LKBP7.6.1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang
diberikan
LKBP7.3.1. Dokumentasi Respons terhadap asuhan
keperawatan
LKBP7.6.1. Dokumentasi asuhan gizi yangdiberikan

LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadapasuhangiziyang
diberikan
LKBP7.6.1. DokumentasiAsuhanolehProfesi Kesehatanlain

LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadapasuhanprofesi
kesehatanlain
LKBP7.7.1 Dokumentasianestesidansedasi(jikadilakukan
anestesi dan sedasi)
LKBP7.7.1 Respons terhadap anestesi dan sedasi

MPLK8.2.4. Dokumentasi efeksamping obat

MPLK8.3.4. Dokumentasi KTD

LKBP7.5.2. Rujukan

Informasi alasan rujukan

Tempattujuan rujukan

Wakturujukan

Persiapanrujukan

LKBP7.5.3. Resumeklinis

Kondisipasien

Prosedur/Ɵndakanyangdilakukan

Kebutuhanpelayananlebih lanjut

7.3.1 Dokumentasi tenagaprofesional kompeten

yangmemberikanlayanan

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 59

LAMPIRAN7.LEMBARKERJATELAAHKUALIFIKASITENAGA

LEMBARKERJATELAAHKUALIFIKASITENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)
LAMPIRAN8.PEMERIKSAANFASILITAS
PEMERIKSAANFASILITAS

KONDISI
(atap/langit;pintu/pintuemergency; kunci;
No NAMA venƟlasi;penerangan;lantai;rambu-rambu/label;
RUANG jalurevakuasi,tangga;manajemen peralatan,
perkabelan,dll)

Ruang kantor
1. Ruangan administrasikantor
2. Ruangan KepalaPuskesmas
3. Ruangan rapat
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftarandan rekammedik
5. Ruangan tunggu
6. Ruangan pemeriksaanumum
7. Ruangan tindakan
8. Ruangan KIA,KBdan imunisasi
9. Ruangan kesehatangigi dan mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi
13. Ruangan persalinan
14. Ruangan rawatpasca persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
17. Ruangan penyelenggaraanmakanan
18. Kamarmandi/WC pasien (laki-laki dan
perempuanterpisah)
19. KM/WCuntukpersalinan
20. KM/WCpetugas
21. Gudang umum
Pendukung
22. Rumah dinas tenagakesehatan
23 Parkirkendaraanroda2dan 4serta
garasiuntukambulans dan Puskesmas
keliling
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBARKERJAPERATURANPERUNDANGANDANDOKUMENEKSTERNAL
YANGBERLAKU
Digunakan
Peraturan Tersedia/
Pedoman sebagaiAcuan/
Standar/Kriteria/EP*) Perundangan Tidak Keterangan
Eksternal**) Tidak Digunakan
Terkait**) Tersedia
sebagaiAcuan

Keterangan:
*)Ditulisnomorstandar,nomorkriteriadannomorelemenpenilaian.Contoh : 2.2.4
(Standar 2,Kriteria2,EP4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturanataujudul pedoman/standar

Megetahui;
KepalaFKTP

(………………………………………)
Namalengkap
LAMPIRAN10.PERENCANAANPERBAIKAN

PERENCANAANPERBAIKAN
NAMAFKTP:............................................

STANDAR/KRITERIA/ LANGKAH INDIKATOR PENANGUNG

No. WAKTU KETERANGAN
ELEMENPENILAIAN PEMENUHANEP PENCAPAIAN JAWAB

……………………..,tanggal…………….
Megetahui;
KepalaFKTP

(………………………………………)
Namalengkap

Formatinidilampirkanpadapermohonansurvei FKTP selanjutnya.

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 63

LAMPIRAN11.1COVERLAPORANHASILSURVEI

ICETAK I
KOMISIAKREDITASI
FASILITASKESEHATAN
TINGKATPERTAMA
{FileA)
(Saran:gunakanprogramAntivirus))

LAPORANSURVEIAKREDITASIFASILITASKE
SEHATANTINGKATPERTAMA

NamaFKTP :
Alamat :

TanggalSurvei :
Survelor : 1.
2.
3.
4.
5.

SekretariatKomisiAkreditasiFasilitasKesehatanTingkatPertama
Telepon:••••••••••••••••••••••••••••••••
Fax:••••••.•••.••••.•••.•••
Web:••••••••••••••••••••••••••

64 PedomanSurveiAkreditasiIFasilitasKesehatanTingkat Pertama (FKTP)

 CETAK

IdentitasSurveior

JABATAN NO.DANTANGGAL
NO. NAMASURVEIOR TANGGAL SURVEI KETERANGAN
SURVEIOR SURATTUGAS

TIMSURVEI:
Nama Tandatangan
Ketua : …………………………….. ( ………..…………)
Anggota :
1. ………………………… ( …………………….)
2. ………………………… ( ……………………)
3. ………………………… ( ……………………)
4. ………………………… ( ……………………)

Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP) 65

LAMPIRAN11.2PETUNJUKPELAPORANHASIL SURVEI OLEH TIM SURVEIORAKREDITASI

Petunjuk PelaporanHasil Survei Oleh Tim SurveiorAkreditasi:

1. Setiapsurveiorharus menyampaikan Laporan Survei Akreditasi FKTP kepada
Sekretariat Komisi Akreditasi FKTP, selambat-lambatnya 1 (satu) minggu
setelah hari terakhir pelaksanaan survei.
2. Laporan Survei Akreditasi FKTP terdiri dari file sebagai berikut:
a. FileA.MasterLaporanSkoringSurvei(Ms. Excel)
b. FileB.MasterLaporanRekomendasiSurvei(Ms. Excel)
c. FileCover LaporanSurveiAkreditasiFKTP (Ms. Word)
3. Petunjukpengisian dan pengiriman laporan :
a. Segera lakukan penggantian nama file setelah membuka salah satu file yang
akan digunakan, dengan cara meng-klik save as kemudian tambahkan nama
FKTP yang disurvei.
b . L ak uk an pe ngisi an hanya pada kotak berw ar na hi jau. Jangan
lak uk an pengi sian apapun pada kotak ber warna kuni ng, karena
ak an me nghapus format rumus pe nghi tungan .
c. Semua worksheet pada FileA (kecuali worksheet capaian)diisiolehmasing-
masingsurveiorsesuai dengan bidang penugasan, berdasarkan hasil
pelaksanaan survei.
d. Worksheet capaian di File A akan terisi secara otomatis. Jangan lakukan
pengisian apapun pada worksheettersebut.
e. FileBMasterLaporanRekomendasidiisiolehmasing-masingSurveiorsesuai
dengan bidang penugasan.
f. Data dari semua surveyor pada File A dan FileB disatukan oleh ketua tim
survei menjadi master file.
g. FileCoverLaporanSurveiAkreditasi diisiolehKetuaTimSurvei, setelah
halamanIdentitas Surveior ditandatanganiolehanggota surveyor dan Ketua
Tim Survei.
h. Cetak file Cover Laporan Survei Akreditasi dan master filesebanyak 1
(satu)rangkap untuk dikirimkan ke Sekretariat Komisi Akreditasi FKTP
melalui pos.
i. SoftcopyMaster file yang telah diisi lengkap dengan file cover laporan
dikirimkan kepada Sekretariat Komisi Akreditasi FKTP melalui email
sekretariatkafktp@gmail.com , dengan tembusan kepada koordinator
surveior di provinsi.
 j. Hubungi SekretariatKomisipada jam kerja jika menghadapi kendala dalam
pengisian.

7. SemuafileadalahmilikKomisiAkreditasiFasilitasKesehatanTingkatPertamadan
bersifatrahasia,hanyadiketahuioleh Tim Surveiordan Komisi.

8. AlamatSekretariatKomisi Akreditasi FKTP :

a. Email: sekretariatkafktp@gmail.com
b.d/aRuang Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Gedung Prof. Adhyatma Lantai 5,
Ruang 508, Telepon/Fax 021 5222430 Kementerian Kesehatan, Jalan H.R Rasuna Said
Kav. 4 – 9 Jakarta 12950.
 TIMPENYUSUN

drg. KartiniRustandi,M.Kes
dr.H. KMTaufik,MMR
dr.TjahjonoKuntjoro,MPH,PhD.
dr.Soenoe Joewana,MMR
Djemingin Pamungkas,AMK,S.Pd,M.Kes.
dr.Ganda Raja PartogiS,MKM
Tinexcelly Simamora,SKM,MKM
dr.Dewi Irawati,MKM
drg. NaneuRetnaArfani
Ruri Purwandani,SP
dr.ErnawatiAtmaningtyas
dr.Mugi Lestari
dr.Irni Dwi Aprianti
drg. AditiaPutri
Indi Susanti,SKM,M. Epid
Sutaryanto, SP, MKM
drg. Enita Pardede
 EDITOR

dr.TjahjonoKuntjoro,MPH,PhD;
dr.H. KM.Taufiq.MMR;dr.Ganda Raja Partogi,MKM;
Ruri
Purwandani,SP;dr.ErnawatiAtmaningtyas;drg.NaneuRe
tna;

KONTRIBUTOR

dr.Sri HastutiNainggolan,MPH;dr.Lina Kurniawati,M.Kes;

Prof.dr.AscobatGani, MPH;Prof.Dr.dr.AkmalTaher,Sp.U(K);
dr.Budihardja Singgih, MPH;Dr.dr.Sutoto,M.Kes;dr.DjotiAtmodjo,Sp.A,MARS;
Ir.Hendrumal Pandjaitan,MSc.; Sundoyo,SH, MH;drg. Bulan Rachmadi, M.Kes; drg.
Haslinda, M.Kes;dr.M. Ilhami,
Sp.OG;dr.DiahWahyuIndriati,MARS;Indriarti,MARS;dr.B.EkaAnoegrahiWahjoeni,M.
Kes;drg. EnizarNurdin;
Drs.Sutanto,MM;AhmadEruS,SKp,M.Kep,Sp.Kom;Ns.Riyanto,M.Kes,S.Kp,M.Kep;
drg. AnwarulAmin,MARS;drg. Sudono,M.Kes;Hazna Halta,SKM,MKM; Rita
Utrajani,SKM,MKM;Endardi, SKM;drg. RoozanaMedalia; dr.Nirmala; drg.
Rochendah,M.Kes;drg. Lili Apriliani, M.Kes;dr.Ribut Pantjarohana;
dr.RostinaSoehardi, M.Kes;drg. Nana;drg. RetnoLukitawati,M.Kes;
dr.Ida AyuMerthawati;dr.KamalAmirudin, MARS;Uud Cahyono,SH, MARS;
PraptiWidyaningsih, SH; BayuK,SH; dr.YayanGusman;
drg. FaraRosalina,Feni Melanie,SH; dr.Putu Lohita Rachmawati,MPH;
Fitri Wulandari,SH
70 Pedoman Survei Akreditasi| Fasilitas KesehatanTingkatPertama(FKTP)