SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..……………
Nomor Identitas : …………………………………………..………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………..…………………

Adalah pasien/penanggung jawab pasien atas nama:

Nama pasien : ……………………………………………..……………

Nomor Rekam Medis : ……………………………………………..……………
Jaminan perawatan : ……………………………………………..……………

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/4718/2021

tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) bagi Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19), maka selama saya/keluarga saya dirawat di RSUD R. Ali
Manshur Jatirogo Tuban untuk kasus COVID-19 dan tidak dipungut biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh pihak rumah sakit.

Tuban, …………../…………../ 20…

Mengetahui,
Petugas administrasi klaim yang membuat pernyataan,
rumah sakit (pasien/penanggung jawab
pasien)

………………………………… …………………………………
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)