Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tinus

Umur : 37 Tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Minanga Tallu Kec. Sukamaju Kab.Luwu Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama YUSTIN adalah benar anak


kandung saya dan saya bersedia memebrikan izin untuk ditarik datanya di Luwu
Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamaju, 09 April 2021

Yang membuat pernyataan

TINUS

Anda mungkin juga menyukai