ABORATORIUM ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

RUMAH SAKIT TK II DUSTIRA CIMAHI

STATUS POLI KLINIK NAMA :

ILMU PENYAKIT MATA NIM :
TANGGAL :

Nama penderita : Umur :

Jenis kelamin : Pekerjaan :
Alamat :

Keluhan Utama :

Anamnesis :
STATUS OPHTALMIKUS

Visus
Koreksi (bila ada)
Muscle Balance
Gerak Bola Mata
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Cilia
App. Lakrimalis

Conj. Tarsalis Superior

Conj. Tarsalis Inferior
Conj. Bulbi
Kornea
CoA
Pupil
Diameter
RC Direk/Indirek
Iris
Lensa

Diagnosis Banding :

Diagnosis Kerja :

Ususl Pemeriksaan :

Terapi :

Prognosa : Quo Ad Vitam :

Quo Ad Functionam :