YAYASAN NURUL IMAN

MADRASAH TSNAWIYAH NURUL IMAN

Jln K.H SALIM MANUMBA DESA PILOMONU KEC. MOOTILANGO KAB. GORONTALO

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

NOMOR : ....../MTS NURUL IMAN/PLMN/XII/2018

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Yusriman Djamalu
Nip :-
Jabatan : Kepala Madrasah MTs Nurul Iman Pilomonu

Dengan ini menerangkan nama-nama tersebut dibawah ini, adalah benar siswa Madrasah MTs Nurul Iman
Pilomonu dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai penerima dana PIP Tahun 2018:

No Nama Peserta Didik di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4
1 Agil D. Tahuhe 8 BNI 706947483
2 Fatma Yenteo 8 BNI 706947552
3 Fatmawati Djibu 8 BNI 706947563
4 Iswan Usman 8 BNI 706947608
5 Iyam N. Lihu 8 BNI 706947619
6 Nova R. Yaja 8 BNI 706947631
7 Sartika Alajia 8 BNI 706947697
8 Susanti Monggalo 8 BNI 706947733
9 Yasir Juma 8 BNI 706947777
10 Yati R. Abdjul 8 BNI 706947788
11 Yurlan Bano 8 BNI 706947813

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan dana PIP
Madrasah di bank penyalur.

Mootilango, 10 Desember 2018

Kepala Madrasah

Yusriman Djamalu, S.Pd

Nip: -
 SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N Nama Peserta Nama Madrasah Kel SK Penyaluran Tanda

O Didik as Tangan
(siswa)
1 2 3 4 5 6
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
1 Agil D. Tahuhe 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
2 Fatma Yenteo 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
3 Fatmawati Djibu 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
4 Iswan Usman 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
5 Iyam N. Lihu 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
6 Nova R. Yaja 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
7 Sartika Alajia 8
Pilomonu Oktober 2018
Susanti MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
8 8
Monggalo Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
9 Yasir Juma 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
10 Yati R. Abdjul 8
Pilomonu Oktober 2018
MTs Nurul Iman 5656 Tahun 2018 Tanggal 11
11 Yurlan Bano 8
Pilomonu Oktober 2018
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018, selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : Yusriman Djamalu
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/Tgl Lahir : Diloniyohu, 08 November 1991
Alamat : Desa Ombulo Tango, Kecamatan Tolangohula
No. KTP : 7501090811910001
No. Telpon : 085256457620
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima Kuasa untuk melakukan
(aktivitas rekening/ menerima buku tabungan dan atau/ strater kit KIP (Kartu ATM dan PIN) / melakukan
pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari
penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Mootilango, 10 Desember 2018

Kepala Madrasah

Yusriman Djamalu, S.Pd

Nip:-
 YAYASAN NURUL IMAN
MADRASAH TSNAWIYAH NURUL IMAN
Jln K.H SALIM MANUMBA DESA PILOMONU KEC. MOOTILANGO KAB. GORONTALO

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP TAHUN 2018
NOMOR : ....../MTS NURUL IMAN/PLMN/XII/2018

Yang bertandatangan di bawah ini:

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Yusriman Djamalu
Nip :-
Jabatan : Kepala Madrasah MTs Nurul Iman Pilomonu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnys bahwa nama-nama tersebut dibawah ini, adalah benar Madrasah
MTs Nurul Iman Pilomonu dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP Tahun 2018
yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kemenag Provinsi atau DIPA Kankemenag Kabupaten/Kota:

No Nama Peserta Didik di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4
1 Agil D. Tahuhe 8 BNI 706947483
2 Fatma Yenteo 8 BNI 706947552
3 Fatmawati Djibu 8 BNI 706947563
4 Iswan Usman 8 BNI 706947608
5 Iyam N. Lihu 8 BNI 706947619
6 Nova R. Yaja 8 BNI 706947631
7 Sartika Alajia 8 BNI 706947697
8 Susanti Monggalo 8 BNI 706947733
9 Yasir Juma 8 BNI 706947777
10 Yati R. Abdjul 8 BNI 706947788
11 Yurlan Bano 8 BNI 706947813

Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan data, maka saya siap untuk bertanggung jawab di depan hukum.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak / surat keterangan in saya buat denagan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Mootilango, 10 Desember 2018

Kepala madrasah

Yusriman Djamalu, S,Pd

Nip: -
 YAYASAN NURUL IMAN
MADRASAH TSNAWIYAH NURUL IMAN
Jln K.H SALIM MANUMBA DESA PILOMONU KEC. MOOTILANGO KAB. GORONTALO

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018
NOMOR : ....../MTS NURUL IMAN/PLMN/XII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : Yusriman Djamalu
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTS Nurul Iman Pilomonu
Alamat : Desa Ombulo Tango, Kecamatan Tolangohula
Kab/Kota : Gorontalo
Provinsi : Gorontalo
Denagan ini menyatakan:
1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivitas kolektif rekening peserta didik penerima PIP serta
meneriman Buku Tabungan dan/atau Starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 14 peserta didik di
madrasah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan Strater kit
KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan danai tunai yang bersumber dari aktivitas rekening dan pencairan
kolektif dana PIP sebesar Rp 4.125.000 sejumlah 11 peserta didik di madrasah saya sesuai surat kuasa
Pengambilan dana PIP, dengan alasan jarak jauh.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan Strater kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama-nama siswa sebagimana terlampir adalah benar siswa madrasah
MTs Nurul Iman Pilomonu dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP
(koliktif/individu) yang disalurkan melalui DIPA Kanwil Kementrian Agama Provinsi atau DIPA Kantor
Kementrian Agama Kabupaten/Kota;
5. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana
PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Mootilango, 10 Desember 2018

Mengetahui Kepala Madrasah
Ketua Komite Madarasah

Muhammad Joli Puasa Yusriman Djamalu, S.Pd

Nip:-