SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH

KE DAERAH LAIN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Stef Darius Bitin Ro
Tempat,Tanggal Lahir : Maubesi, 19 Desember 1995
Jenis kelamin : Laki -laki
Pendidikan : SMK
Jabatan yang dilamar : Pemula – Polisi Pamong Praja.
Agama : Katolik
Alamat : Mena, RT/RW : 001/001, Desa Oepuah Utara,
Kecamatan Biboki Moenleu, Kabupaten Timor Tengah
Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Timor Tengah

Utara apabila lulus seleksi dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun Anggaran 2021;
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah baik di dalam dan atau luar
Instansi Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara, dalam kurun waktu 25
(dua puluh lima) tahun apabila lulus dan diangkat sebagai CPNS, kecuali
adanya kebijakan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Timor
Tengah Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang Membuat Pernyataan,

Darius Bitin Ro
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stef Darius Bitin Ro

Tempat,Tanggal Lahir : Maubesi, 19 Desember 1995
Jenis kelamin : Laki -laki
Pendidikan : SMK
Jabatan yang dilamar : Pemula – Polisi Pamong Praja.
Agama : Katolik
Alamat : Mena, RT/RW : 001/001, Desa Oepuah Utara,
Kecamatan Biboki Moenleu, Kabupaten Timor Tengah
Utara

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Kefamenanu, 22 Juli 2021 
Yang membuat pernyataan,

Darius Bitin Ro