PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECAMATAN KOTA KEFAMENANU

KELURAHAN KEFAMENANU SELATAN

Jalan El Tari,Kefamenanu,Telpon ( 0388) 31527, Kode Pos 85613

22 Januari 2024

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 474.2/108 KKS

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Keplah Kelurahan Kefamenanu Selatan

Mwnwrangkan dengan sesungunya bahwa

Nama : Yardi Saputra

Tempat Tanggal Lahir : Kefamenanu, 29-05-2001

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jln. Kosambi Raya Naisleu

RT/RW. 011/ 003 Kelurahan Kefamenanu Selatan

Kecamatan Kota Kefamenanu Kabupaten TTU,Propinsi NTT

Yang bersangkutan diatas Belum menikah dengan siapapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai keperluan.

Lurah Kefamenanu Selatan

Marselinus Mabe,S.IP
Penata Tk.1
NIP.196804062000031002