Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN BANYUATES
DESA JATRA TIMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor :....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatra Timur Kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang, dengan ini menerangkan bahwa:

NIK : 3527091005880003
Nama : SYAIFUL ANAM
Tempat/Tgl Lahir : Sampang, 10-05-1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dsn Sembung Desa Jatra Timur Kec. Banyuates
Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : Swasta

Orang tersebut benar-benar warga desa kami yang pindah domisili di Desa Morbatoh Kec.
Banyuates. mengingat masih dalam proses pembuatan Kartu Tanda Penduduk baru, maka surat
keterangan ini sebagai pengganti sementara untuk digunakan seperlunya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jatra Timur, 5 Oktober 2017


Kepala Desa
Jatra Timur

SYAIFUL KHOLIK

Anda mungkin juga menyukai