LAPORAN TUTORIAL KLINIK

PERSALINAN NORMAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Maternitas

PEMBIMBING

Hj. Ruslinawati, Ns.,M.Kep

Noradina Anggi Agustin, Am. Keb

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK 2

Muhammad Kahfi 2014901210122

Nida Nurjannah 2014901210124
Masdiana 2014901210116

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021/2022
 LAPORAN
TUTORIAL KLINIK

Tanggal pengkajian : 04 September 2021

Jam : 07.00 wita

Ny. R datang bersama suaminya ke PMB Bidan N pada tanggal 4 September Agustus 2021

jam 18.10 WITA, klien Ny R mengeluh mules, ada air merembes pada saat bangun pagi

sekitar jam 06.30 sebelum klien datang ke PMB. Klien juga mengatakan cemas, karena ini

adalah kehamilan dan persalinan pertamanya. Klien juga mengatkan jika sering muncul nyeri

seperti disayat-sayat pada perutnya. Klien mengatakan cairan yang keluar banyak. Dari hasil

pemeriksaan, klien tampak gelisah, klien bertanya-tanya tentang jalannya persalinannya,

klien tampak menringis dan tampak selalu memegang perutnya, ada cairan putih bening

keluar dari vegina. Kala 4 : Uterus 2 jari dibawah pusat, dan kontraksi uterus lemah. TTV :

TD : 130/80 mmHg, S : 36,7°C , Nadi : 87 x/menit, RR : 22x/menit

 IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami pasien : Tn. M
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat :Jl. Sei Andai Alamat : Jl. Sei Andai
Status perkawinan : Kawin Lama menikah : ± 1 tahun
Diagnosa medis : G1P0A0, H 39-40
minggu inpartu
kala 1 fase laten
No. Register : 27 – xx – xx
 RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan utama : Mules, ada air merembes pada saat bangun tidur sekitar jam 06.30
Wita
2.2 Riwayat kesehatan saat ini : Klien mengatakan cemas dengan keadaannya karena ini
persalinan pertamanya, dan klien merasakan mules.
2.3 Riwayat kesehatan lalu : Awal kehamilan klien mengatakan mengalami mual dan
muntah berlangsung selama beberapa bulan
2.4 Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan

 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

Status Obstetrik : G1 P0 A0 H 39-40 minggu
HPHT : 02-12-2020 HPL : 09-09-2020
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Kunjungan ANC selama Kehamilan ini :
Tahu Temp Masalah
No Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
n at Kehamilan
Klinik 9 Laki-
1 2020 Bidan Spontan 3100 g H -
Bidan minggu laki

 LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 04-09-2021 Jam : 06.30 WITA
Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg N : 87x/menit
Suhu : 36,7oC R : 22x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopod I : Bokong
Leopod II : Kanan: punggung
Leopod III : Penurunan kepala: Sudah masuk pap
Leopod IV : Kepala
Kontraksi uterus : Frekuensi: 2x dalam 10 menit, Kekuatan: sedang, Lamanya: 30
detik
DJJ : Frekuensi: 142x/menit
Status Janis : Hidup
Vagina touche : Serviks teraba tidak keras posisi anterior pembukaan 3 cm
Discharge vagina : Air ketuban
4.2 Kala persalinan
 KALA I
 Mulai persalinan : Tgl 04-09-2021 jam 07.00 Wita
 Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, N : 87x/menit, Suhu : 36,7 oC, R :
22x/menit
 Lama kala I :
 Keadaan psikologis : Pasien merasa senang dengan kehamilan ini namun
pasien sedikit cemas dengan persalianan nya
 Keluhan : Mules dan Nyeri
 Tindakan : Manajemen Nyeri
 Terapi : Infus RL 20 tpm
 Observasi kemajuan kala I
Kontraksi
Tgl/Jam KU TD N S DJJ keterangan
Uterus
04-09- Baik 130/80 87 36,7ºC 30 d 142 -
2021/07.00
09.00 Baik 130/80 85 36,6ºC 30 d 142 -
13.00 Baik 120/80 80 36,5ºC 30 d 143 -
14.00 Baik 130/80 88 36,5ºC 30 d 141 -

 KALA II

 Mulai persalinan : Tanggal 04 September 2021 Jam: 15.00 WITA

 Tanda-tanda vital : TD 135/ 100 mmHg Nadi: 68 x/menit

Suhu 36,5 °C RR 24 x/menit

 Lama kala II : 15 Menit 20 detik

 Keadaan psikososial : ibu mengataka cemas dan takut tentang keadaannya

 Keluhan : nyeri pada bagian perut bawah ke pinggang hingga

dibawah sympisis

 Tindakan : memberikan pijatan lembut pada ibu

 Terapi : pemberian infus RL

 Observasi kemajuan Kala II

 Kontraksi
Tgl/Jam KU TD N S DJJ Keterangan
uterus

4 September Baik 135/100 68 36,5 Positif -

2021 mmhg x/menit °C 138

 KALA III

 Mulai persalinan : Tanggal 2 Agustus 2020 Jam: 15.20 WITA

 Tanda-tanda vital : TD 135/ 100 mmHg Nadi: 68 x/menit

Suhu 36,5 °C RR 24 x/menit

 Lama kala III : ± 20 menit

 Keadaan psikososial : ibu mengatakan cemas dan takut tentang keadaannya

 Keluhan : nyeri pada bagian perut bawah ke pinggang hingga

dibawah sympisis

 Tindakan : memberikan pijatan lembut pada ibu

 Terapi : pemberian infus RL

 Observasi kemajuan Kala III

Kontraksi
Tgl/Jam KU TD N S DJJ Keterangan
uterus

4 Baik 135/100 68 36,5 aktif - Tidak ada

September mmhg x/ m °C masalah
2021

 KALA IV

 Mulai persalinan : Tanggal 4 Sep 2021 Jam: 07.00-17.00 Wita

 Tanda-tanda vital : TD 135/ 100 mmHg Nadi: 68 x/menit

Suhu 36,5 °C RR 24 x/menit

 Lama kala IV : ±2 Jam

 Keadaan psikososial : ibu mengataka cemas dan takut tentang keadaannya

  Keluhan : nyeri pada bagian perut bawah ke pinggang hingga
dibawah sympisis

 Tindakan : memberikan pijatan lembut pada ibu

 Terapi : pemberian infus RL

 Observasi kemajuan Kala IV

Kontraksi Kandung
Tgl/Jam KU TTV TFU Perdarahan keterangan
uterus kemih

4 Baik TD : 3 jari Cairan lemah Kosong Tidak ada

Septemb 130/95 dibawah vegina masalah
er 2021 mmHg, pusat keluar
adalah 150
S : 36,3 ml tidak
°C berbau

Nadi:
68
x/menit

RR : 24
x/menit

ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 04-09- Data Subjektif: Krisis situasi Ansietas
2021/07.05  Klien mengatakan cemas karena (proses persalinan)
ini persalinan pertama
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bertanya-tanya
tentang proses persalinan normal
 TTV : Tekanan darah : 130/80
mmHg Nadi : 87x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,7ºC
2. 07.30 Data Subjektif: Kontraksi uterus Nyeri persalinan
 Klien mengeluh nyeri
Data Objektif
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegangi perut
P : Nyeri sering muncul
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R: perut
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : 5 -10 menit
 3 08.00 Ds : Terbukanya jalan Resiko infeksi
- Klien mengatakan ada cairan keluar masuk
dari vagina setelah bangun tidur mikroorganisme
- Klien mengatakan cairan keluar
bnayak
Do :
- adanya cairan keluar dari vagina
4 08.10 Ds : - klien mengatakan sakit di perut - Resiko
Do : pendarahan
- uterus dua jari di bawah pusat
- uterus teraba lemah



 HYPOTESIS

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (proses persalinan)
 Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
 Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya jalan masuk mikroorganisme
 Resiko perdarahan berhubungan dengan lemahnya kontraksi uterus

 MECHANISEM
 Kehamilan cukup bulan pembawaan ibu hamil pembawaan psikologis
krisis situasi kurang pengetahuan ansietas
 Kehamilan cukup bulan proses persalina rupture perineum terputusnya
kontinuitas jaringan pelepasan zat bradykinin, histanin, prostaglandin
resepaincoceptori ke hipotelamus corlex cerebri Nyeri
 Kehamilan cukup bulan proses persalinan rupture perineum terputusnya
kontinuitas jaringan port de canter resiko infeksi
 Kehamilan cukup bulan proses persalinan KL pembukaan – lengkap, Kl
lengkap – persalinan kontraksi uterus lembek, TFU 2 jari dibawah pusat darah
keluar merah tua atonia ueri perdarahan post partum perdarahan >
100 cc, TD 90/60, N > 110x/m resiko/ syok hipovolemik

 MORE INFO
 Hasil laboratorium
  Hasil USG

 DON’T KNOW
 Apakah ada tindakan sebagai seorang perawat untuk membantu pasien dalam
mengurangi nyeri pada saat persalinan?

 LEARNING ISSUE
Menurut Yenny Aryani, Masrul dan Lisma Evareny dalam jurnal Pengaruh Massase Pada
Punggung Terhadap Intensitas Nyeri Kala I Fase Laten Persalinan Normal Melalui
Peningkatan Kadar Endorfin (2015), salah satu upaya untuk mengurangi nyeri persalinan
adalah dengan massase. Hasil penelitian ini ditemukan ibu bersalin yang di massase
memiliki intensitas nyeri lebih rendah 29,62 pont daripada yang tidak di masasse. Ibu
bersalin yang di masasse memiliki endorphin lebih tinggi daripada yang tidak di masasse.

 PROBLEM SOLVING
No No Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Diagnosa Outcome Intervention
Keperawata
n
1. 00146  Ansietas Setelah  Berikan  Pasien
berhubunga dilakukan informasi tentang memahami
n dengan asuhan perubahan dan mengerti
krisis situasi keperawatan psikologis dan perubahan
(proses selama 1x15 fisiologis pada psikologis
persalinan) menit Persalinan dan fisiologis
diharapkan pada
ansietas pasien persalinan
berkurang  Kaji tingkat dan
dengan kriteria penyebab  Mengetahuai
hasil: ansietas penyebab
 TTV dalam ansietas
batas normal  Pantau tekanan
 Pasien dapat darah dan nadi  Dapat
 mengungkap sesuai indikasi mempengaru
kan perasaan hi tekanan
cemasnya darah dan
 Anjurkan klien nadi
mengungkapkan
perasaannya  Pasien akan
merasa
tenang
setelah
mengungkap
kannya

2. 00132  Gangguan Nyeri dapat 1. Kaji 1. Mengetahui

rasa nyaman terkontroldenga karakteristik tingkat
berhubunga m criteria hasil 2. dan skala karakteristik
n dengan 1. skala nyeri nyeri nyeri
kontraksi dapat 3. Observasi 2. Derajat nyeri
uterus dikontrol tanda- dapat
2. Pasien tidak 4. tanda vital mempengaru
mengeluh 5. Ajarkan hi tanda-
nyeri 6. menajemen tanda vital
3. Pasien tidak nyeri 3. Meringankan
menunjukkan relaksasi atau
ekspresi nyeri dan distraksi mengurangi
4. Pasien 7. Berikan nyeri sampai
tampak posisi pada tingkat
nyaman 8. yang kenyamanan.
nyaman 4. Posisi yang
nyaman
dapat
mengurangi
rasa nyeri
3 00004 Resiko infeksi Setelah 1. Kaji tanda- 1. Tingkat
 berhubungan dilakukan tamda vital infeksi dapat
dengan tindakan faktor 2. Bersihkan mempengaru
terbukanya resiko infeksi lingkungan hi ttv
pintu masuk akan berkurang 3. Batasi 2. Mencegah
mikroorganis jumlah terjadinya
me pengunjung infeksi dari
lingkungan
3. Mencegah
terjadinya
infeksi silang
4 00028 Resiko 1. Tidak 1. Kaji tanda- 1. Volume
perdarahan ditemukan tanda cairan mem
berhubungan tanda-tanda kekurangan pengaruhi
dengan kekurangan volume ttv
lemahnya cairan cairan 2. Mencegah
kontreksi 2. Tidak 2. 2.Observasi terjadinya
uterus terjadinya pendarahan resiko
pendarahan pendarahan