SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI, A.Md.Keb / 199407172020122016
2. Tempat/tgl. Lahir : PALU, 17 JULI 1994
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
6. Jabatan Struk /Fungsi : NON ESELON
7. Pangkat / Golongan : II /C
8. Pada Instansi/Satker : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
9. Masa Kerja Golongan : 3 tahun - 0 bulan
10. Digaji Menurut PP 30 : Rp. 1.841.440
11. Alamat / tempat tinggal : BTN BUMI TALISE PERMAI BLOK E NO.5
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................... .......................... ......................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
a. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekola Keterangan
Tanggungan (Umur) h (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palu, 23 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou Yang menerangkan,

ABDUL MUIS, A.Md.Kes ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI

NIP.19680908 199203 1 006. NIP. 19940717 202012 2 016

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI, A.Md.Keb / 199407172020122016
2. Tempat/tgl. Lahir : PALU, 17 JULI 1994
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
6. Jabatan Struk /Fungsi : NON ESELON
7. Pangkat / Golongan : II /C
8. Pada Instansi/Satker : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
9. Masa Kerja Golongan : 3 tahun - 0 bulan
10. Digaji Menurut PP 30 : TABEL GAPOK 23-02-2021 Rp. 1.841.440
11. Alamat / tempat tinggal : BTN BUMI TALISE PERMAI BLOK E NO.5
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
c. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................... .......................... ......................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
d. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
b. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekola Keterangan
Tanggungan (Umur) h (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palu, 23 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou Yang menerangkan,

ABDUL MUIS, A.Md.Kes ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI

NIP.19680908 199203 1 006. NIP. 19940717 202012 2 016

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI, A.Md.Keb / 199407172020122016
2. Tempat/tgl. Lahir : PALU, 17 JULI 1994
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
6. Jabatan Struk /Fungsi : CALON PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
7. Pangkat / Golongan : II /C
8. Pada Instansi/Satker : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
9. Masa Kerja Golongan : 3 tahun - 0 bulan
10. Digaji Menurut PP 30 : Rp. 1.841.440
11. Alamat / tempat tinggal : BTN BUMI TALISE PERMAI BLOK E NO.5
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................... .......................... ......................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
f. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekola Keterangan
Tanggungan (Umur) h (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palu, 23 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou Yang menerangkan,

ABDUL MUIS, A.Md.Kes ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI

NIP.19680908 199203 1 006. NIP. 19940717 202012 2 016

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI, A.Md.Keb /
199407172020122016
2. Tempat/tgl. Lahir : PALU, 17 JULI 1994
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
6. Jabatan Struk /Fungsi : CALON PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
7. Pangkat / Golongan : II /C
8. Pada Instansi/Satker : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
9. Masa Kerja Golongan : 3 tahun - 0 bulan
10. Digaji Menurut PP 30 : TABEL GAPOK 23-02-2021 Rp. 1.841.440
11. Alamat / tempat tinggal : BTN BUMI TALISE PERMAI BLOK E NO.5
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
g. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................... .......................... ......................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
h. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
d. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekola Keterangan
Tanggungan (Umur) h (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palu, 23 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou Yang menerangkan,

ABDUL MUIS, A.Md.Kes ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI

NIP.19680908 199203 1 006. NIP. 19940717 202012 2 016

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI, A.Md.Keb / 199407172020122016
2. Tempat/tgl. Lahir : PALU, 17 JULI 1994
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
6. Jabatan Struk /Fungsi : CALON PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
7. Pangkat / Golongan : II /C
8. Pada Instansi/Satker : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA
9. Masa Kerja Golongan : 3 tahun - 0 bulan
10. Digaji Menurut PP 30 : Rp. 1.841.440
11. Alamat / tempat tinggal : BTN BUMI TALISE PERMAI BLOK E NO.5
....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
i. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .......................... .......................... ......................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
j. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
e. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Sekola Keterangan
Tanggungan (Umur) h (AK, AT, AA)
-

d. Jumlah anak seluruhnya...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Palu, 23 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou Yang menerangkan,

ABDUL MUIS, A.Md.Kes ANDHINI YULIANINGTHIAS LABONI

NIP.19680908 199203 1 006. NIP. 19940717 202012 2 016

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu