Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Cas RepoRt

Cepat dan Kotor: Laporan Kasus ATetanus

Patrick Mcelaney, MD Pusat Ilmu Kesehatan Universitas Texas Tech El Paso, Departemen Kedokteran
Masayuki Iyanaga, MD Darurat, El Paso, Texas
Stormy Monks, PhD, MPH
Edward Michelson, MD

Editor Bagian: Rick A. McPheeters, DO

Riwayat pengiriman: Dikirim pada 16 Oktober 2018; Revisi diterima 13 Desember 2018; Diterima 3 Januari 2019
Diterbitkan secara elektronik pada 22 Januari 2019
Teks lengkap tersedia melalui akses terbuka di http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem DOI:
10.5811/cpcem.2019.1.41301

Tetanus adalah diagnosis yang semakin langka di era pasca-vaksinasi, meskipun terus memiliki morbiditas
dan mortalitas yang signifikan di seluruh dunia. Di Amerika Serikat (AS), kejadian tetanus telah menurun
drastis karena meluasnya penggunaan vaksin. Populasi berisiko tinggi untuk tetanus di AS termasuk orang
tua, penderita diabetes, pengguna narkoba suntikan, dan individu yang tidak divaksinasi. Ini adalah laporan
dari seorang laki-laki 78 tahun dengan riwayat imunisasi tidak lengkap yang datang ke unit gawat darurat
dengan nyeri rahang dan yang akhirnya didiagnosis dengan tetanus. Laporan ini menyoroti pentingnya
diagnosis yang cepat, pengobatan, dan pencegahan tetanus. [Praktek Klinik
Kasus Muncul Med. 2019;3(1):55–58.]

PENGANTAR membentuk.3 Setelah mengenali tetanus, pengobatan segera

Tetanus adalah penyakit yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh
toksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, basil anaerob gram positif,
pembentuk spora yang ditemukan di tanah dan kotoran hewan.1
Tetanus adalah penyakit akut yang didiagnosis secara klinis dengan
gambaran hipertonia dan spasme otot tanpa adanya diagnosis yang
lebih mungkin.2 Tetanus terjadi ketika spora bakteri masuk ke dalam
tubuh melalui luka di kulit dan kemudian berkecambah dalam kondisi
anaerob. Bakteri menghasilkan eksotoksin - tetanospasmin - yang
mengikat pada sambungan neuromuskular dan menghasilkan kontraksi
otot yang menyakitkan.2
Ada tiga bentuk klinis yang berbeda di mana tetanus
dapat diklasifikasikan: umum; terlokalisasi; dan kepala.3
Tetanus generalisata adalah presentasi yang paling umum dengan
pasien yang awalnya mengalami kejang otot masseter atau trismus. Ini
berkembang menjadi kejang umum yang menyakitkan pada otot di
leher, perut, atau ekstremitas dan potensi kekakuan perut.3 Pasien juga
dapat mengembangkan ketidakstabilan otonom, yang dapat
menyebabkan serangan jantung. Tetanus lokal terjadi dengan kejang
pada kelompok otot tertentu, biasanya di dekat luka.3 Tetanus sefalik,
bentuk yang paling jarang, dikaitkan dengan luka di kepala atau wajah.
Ini menyajikan secara berbeda dari bentuk lain dengan kelumpuhan
saraf kranial yang mengakibatkan kelumpuhan lembek daripada kejang.
Baik tetanus lokal maupun cephalic dapat berkembang menjadi
generalisata
direkomendasikan dengan imunoglobulin tetanus, toksoid tetanus,
perawatan luka agresif, dan antibiotik dengan cakupan untuk
anaerob. Obat untuk pengobatan kejang otot harus digunakan,
dengan benzodiazepin menjadi agen pilihan.3
Sejak 1947 ketika penyakit ini pertama kali dilacak oleh Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), jumlah kasus tetanus
telah menurun lebih dari 95% dan kematian telah menurun lebih dari
99%.1Hanya 29 kasus tetanus yang dilaporkan di Amerika Serikat (AS)
pada tahun 2015, namun terus menjadi penyakit yang tidak sehat,
dengan tingkat fatalitas kasus 13,2%.1 Populasi pada peningkatan
risiko infeksi termasuk individu yang tidak divaksinasi, orang tua,
penderita diabetes dan pengguna narkoba suntikan.1Mengetahui
bagaimana mengidentifikasi dan mengobati luka berisiko dan kasus
dugaan tetanus sangat penting untuk dokter darurat.
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki Hispanik 78 tahun, seorang penduduk
Meksiko, datang ke unit gawat darurat (ED) dari pusat trauma
daerah tingkat I dengan keluhan nyeri rahang selama tiga hari
sebelumnya. Pada tinjauan sistem, pasien juga mengeluh perut
kembung. Riwayat medisnya hanya signifikan untuk hipertensi,
meskipun ia tidak minum obat apa pun. Pasien tidak melaporkan
memiliki alergi, dan

Jilid III, tidak. 1: Februari 2019 55 Praktik Klinis dan Kasus dalam Pengobatan Darurat
Cepat dan Kotor: Laporan Kasus ATetanus
ia menyangkal penggunaan tembakau, alkohol, atau obat-obatan.
Tanda-tanda vitalnya adalah sebagai berikut: suhu 36,9° Celcius,
tekanan darah 165/109 milimeter air raksa, nadi 88 kali per menit,
dan laju pernapasan 18 kali per menit.
Pasien tampaknya mengalami kesulitan membuka mulutnya dan
sebagai hasilnya menunjukkan disfonia. Dia tidak merasakan sakit yang
berulang pada pemeriksaan, tetapi tidak nyaman ketika kami mencoba
membuka mulutnya dengan paksa. Sementara pemeriksaan oral terbatas
karena pembukaan mulut yang buruk, tidak ditemukan adanya karies atau
abses. Tidak ada kelenjar getah bening yang teraba dan sisa pemeriksaan
telinga, hidung, dan tenggorokan biasa-biasa saja. Perut pasien kaku dan
agak distensi, tetapi tidak nyeri tekan. Pada pemeriksaan, aspek medial
lengan bawah kanan menunjukkan laserasi penyembuhan, kira-kira 5 x 2
sentimeter.
Ketika ditanya tentang lukanya, pasien menyatakan bahwa dia telah
menerimanya di tempat kerja dua minggu sebelumnya ketika dia jatuh
dari traktor dan masuk ke air berlumpur. Dia menyatakan bahwa dia telah
diperiksa oleh seorang dokter di Meksiko untuk lukanya dan diberi obat
topikal, yang telah dia terapkan. Ketika ditanya tentang status imunisasi,
pasien menyangkal menerima profilaksis tetanus untuk luka dan
menyatakan bahwa sejauh yang dia ingat dia tidak pernah menerima
vaksinasi masa kanak-kanak atau dewasa.
Tes darah pasien dan computed tomography kepala dan
leher dalam batas normal. Berdasarkan pemeriksaan dan
anamnesis, kemungkinan diagnosis tetanus dibuat. Lukanya
didebridement. Berdasarkan pedoman CDC, kami memberikan
imunoglobulin tetanus, vaksin tetanus difteri dan pertusis, dan
metronidazol intravena. Pasien dirawat di unit perawatan
intensif medis (MICU) untuk perawatan lebih lanjut.
Di MICU, pasien dirawat secara simtomatik dengan dua miligram
lorazepam sesuai kebutuhan untuk kejang otot. Pada hari keempat
rumah sakit, dia mengalami kejadian apnea dan serangan jantung
berikutnya. Dia diintubasi dengan kembalinya sirkulasi spontan. Dia
tidak dapat disapih dari ventilator karena trismus yang berlanjut.
Pada hari ke 11 di rumah sakit, pasien dipasangkan trakeostomi dan
selang gastrostomi perkutan, karena khawatir akan penggunaan
ventilator yang berkepanjangan. Dia terus meningkatkan status
mental bersama dengan—
lebih sedikit episode tetani. Pada hari ke 16 rumah sakit,
trakeostomi terlepas tanpa gangguan pernapasan, dan
karenanya dihentikan. Pada hari ke 18 rumah sakit, pasien
dipindahkan ke bangsal medis umum. Dia mulai dengan diet
cairan bening dan mampu maju ke cairan penuh selama dia
tinggal. Dia dipulangkan ke rumah pada hari ke 22 rumah sakit
dengan diagnosis formal tetanus.
DISKUSI
Tetanus adalah diagnosis klinis yang didefinisikan oleh
hipertonia dengan kontraksi atau spasme otot yang menyakitkan.
Tetanus umum adalah penyakit yang ditandai sebagai
perkembangan dari trismus ke kekakuan otot leher dengan
kesulitan menelan. Pasien dapat mengalami kejang otot umum
termasuk kejang otot perut yang dapat muncul sebagai kaku
Praktik Klinis dan Kasus dalam Pengobatan Darurat
Mcelaney dkk.
Kapsul CPC-EM
Apa yang sudah kita ketahui tentang entitas klinis
ini?
Tetanus adalah penyakit yang mengancam kehidupan yang terkenal.
Apa yang membuat presentasi penyakit ini dapat
dilaporkan?
Kasus ini melaporkan presentasi klasik tentang apa
yang menjadi penyakit yang semakin langka sejak
penggunaan vaksin secara luas.
Apa poin pembelajaran utama?
Kelompok tertentu tetap berisiko tinggi untuk tetanus,
terutama ketika tidak divaksinasi atau kurang divaksinasi.
Bagaimana hal ini dapat meningkatkan praktik
pengobatan darurat?
Pembaca akan memahami fitur penyajian,
pengobatan, dan pencegahan tetanus.
perut.2 Diagnosis banding untuk mereka yang mengalami trismus
dan spasme otot seperti yang terlihat pada tetanus termasuk
distonia, keracunan strychnine, infeksi gigi, kejang, atau tetani
hipokalsemia.4 Pasien dengan tetanus mungkin juga awalnya hadir
dengan gejala non-spesifik termasuk kelemahan, disfagia, nyeri
wajah, dan trismus.
Tes laboratorium dan pencitraan dapat membantu dalam mengevaluasi
diagnosis lain, tetapi tidak membantu dalam konfirmasi tetanus.1
Mengingat bahwa diagnosis tetanus adalah murni klinis dan
pasien biasanya datang dengan fitur non-spesifik, diagnosis
pada presentasi awal mungkin sulit. Namun, pasien dengan
tetanus semua harus dirawat untuk pemantauan.3
Beberapa laporan kasus telah menggambarkan pasien yang
menunjukkan gejala seperti tetanus, tetapi pada awalnya didiagnosis
dan dirawat karena otitis media atau sinusitis.5,6 Pada pasien yang
datang dengan gejala yang berhubungan dengan tetanus,
memperoleh riwayat vaksinasi dan riwayat luka baru-baru ini
diperlukan untuk stratifikasi risiko.
Sebelum munculnya dan implementasi program
vaksinasi yang meluas pada tahun 1940-an, rata-rata
terdapat 500-600 kasus per tahun di AS. Sejak itu, insiden
tetanus telah sangat menurun. Selama laporan CDC terbaru
dari 2001-2008 ada total 233 kasus selama periode waktu
delapan tahun itu.1 Meskipun terjadi penurunan kasus,
tetap ada populasi signifikan yang berisiko tinggi terkena
penyakit ini. Menurut CDC, populasi meningkat
56 Jilid III, tidak. 1: Februari 2019
Mcelaney dkk. Cepat dan Kotor: Laporan Kasus ATetanus

risiko termasuk individu di atas 65 tahun, penderita diabetes, dan
penyalahguna narkoba suntikan gelap.1 Selain itu, individu yang lahir di
luar negeri memiliki insiden yang meningkat.1Disparitas ini kemungkinan
sekunder akibat penurunan tingkat vaksinasi di antara minoritas dan
individu yang lahir di luar negeri.7-9 Meningkatnya jumlah imigran ke
AS dari negara-negara dengan tingkat imunisasi yang lebih rendah dapat mengakibatkan
lebih banyak kasus tetanus yang muncul di tahun-tahun mendatang.10
Meskipun diagnosis tetanus jarang terjadi,
pengobatan luka yang berisiko terkena kontaminasi
tetanus tetap menjadi kejadian umum di UGD di AS.
pasien berisiko yang mungkin memiliki imunisasi primer
yang tidak memadai. Secara khusus, penelitian ini
melaporkan bahwa 504 pasien diidentifikasi memiliki
imunisasi primer yang tidak memadai, dan tidak ada
pasien yang menerima profilaksis tetanus yang sesuai.11
CDC merekomendasikan vaksin tetanus saja untuk pasien
yang memiliki luka bersih, luka ringan dan tidak diketahui atau
kurang dari seri tiga suntikan. Namun, jika pasien datang
dengan luka yang tidak bersih atau kecil, imunoglobulin tetanus
harus diberikan sebagai tambahan vaksin tetanus (Tabel).12
Selain itu, luka besar dan/atau kotor memerlukan perawatan luka
lokal yang agresif dan kemungkinan antibiotik. Luka besar termasuk
avulsi, tusukan, luka bakar, dan/atau luka remuk. Luka kotor meliputi
luka yang terkontaminasi kotoran, tanah, feses, atau air liur.2 Mereka
dengan vaksinasi tetanus terbaru tidak memerlukan vaksinasi untuk
luka bersih atau kotor.12
diimunisasi lengkap.13,14 Seperti yang ditunjukkan oleh Sanchez-Gonzalez
et al., kelompok yang terakhir mencakup "semua yang lahir di luar
negeri, terlepas dari tempat kelahiran, kewarganegaraan, bahasa, dan
tahun tinggal mereka di Amerika Serikat." 8 Menurut sensus AS 2010,
12,9% atau 40 juta orang di AS lahir di luar negeri7 dan pada
2016, 49,2 juta orang Amerika berusia 65 tahun atau lebih.15
Sangat penting untuk meneliti riwayat imunisasi pada populasi
berisiko tinggi ini dan memberikan vaksin imunoglobulin dan
tetanus seperti yang direkomendasikan. Kemungkinan tetanus,
meskipun jarang, harus dimasukkan dalam diagnosis banding
pasien dari kelompok berisiko tinggi dengan pola khas
kekakuan otot.
Informed consent pasien yang terdokumentasi dan/atau persetujuan
Institutional Review Board telah diperoleh dan diajukan untuk publikasi
laporan kasus ini.
Alamat Korespondensi: Stormy Monks, PhD, Pusat Ilmu
Kesehatan Universitas Teknologi Texas El Paso, Departemen
Kedokteran Darurat, 210 N Rick Francis Suite 302C, El Paso TX,
79905. Email: stormy.monks@ttuhsc.edu.
Konflik kepentingan: Oleh BPK-EM perjanjian penyerahan artikel, semua
penulis diwajibkan untuk mengungkapkan semua afiliasi, sumber
pendanaan dan hubungan keuangan atau manajemen yang dapat dianggap
sebagai sumber bias potensial. Para penulis tidak mengungkapkannya.

KESIMPULAN
Banyak pasien yang datang ke UGD untuk perawatan luka tidak
diimunisasi untuk tetanus atau kurang diimunisasi dengan titer
antibodi non-protektif. Pasien berisiko termasuk individu di atas 50
tahun dan imigran yang mungkin belum pernah
Hak cipta: © 2019 Mcelaney dkk. Ini adalah artikel akses terbuka yang
didistribusikan sesuai dengan ketentuan Atribusi Creative Commons (
CC OLEH 4.0) Lisensi. Lihat:http://creativecommons.org/licens/by/4.0/

Meja. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit panduan untuk profilaksis tetanus dengan imunoglobin tetanus dalam manajemen luka rutin.

Bersih, luka ringan Semua luka lain*

Riwayat penyerapan vaksin yang mengandung toksoid tetanus (dosis) Tidak DTaP, Tdap, atau Tdkan CEKCOKkan DTaP, Tdap, atau Tdkan CEKCOKkan

diketahui atau <3 Ya Tidak Ya Ya

>3 Tidakkan Tidak Tidakkan Tidak

DTaP, toksoid difteri dan tetanus serta vaksin pertusis aselular; Tdp, toksoid tetanus, toksoid difteri tereduksi, dan pertusis
aselular; Td, toksoid tetanus dan difteri; CEKCOK, globulin imun tetanus.
* Seperti, namun tidak terbatas pada, luka yang terkontaminasi kotoran, feses, tanah, dan air liur; luka tusukan; dan luka akibat peluru kendali,
remuk, luka bakar, dan radang dingin.
kanDTaP direkomendasikan untuk anak-anak <7 tahun. Tdap lebih disukai daripada Td untuk orang berusia 11 tahun atau lebih yang belum pernah

menerima Tdap. Orang berusia 7 tahun atau lebih yang tidak diimunisasi penuh terhadap pertusis, tetanus atau difteri harus menerima satu dosis
Tdap untuk manajemen luka dan sebagai bagian dari seri catch-up.
kan Orang dengan infeksi HIV atau defisiensi imun parah yang memiliki luka terkontaminasi (termasuk luka ringan) juga harus menerima:
TIG, terlepas dari riwayat imunisasi tetanus mereka.
Ya, jika >10 tahun sejak dosis vaksin terakhir yang mengandung toksoid tetanus.
kan

Ya, jika >5 tahun sejak dosis vaksin terakhir yang mengandung toksoid tetanus.
kan

Jilid III, tidak. 1: Februari 2019 57 Praktik Klinis dan Kasus dalam Pengobatan Darurat
Cepat dan Kotor: Laporan Kasus ATetanus
REFERENSI
1. Pengawasan Tetanus --- Amerika Serikat, 2001--2008. Situs web Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tersedia di: http://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6012a1.htm. 2011. Diakses 1
Agustus 2018.
2. Pedoman Surveilans Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Vaksin. Situs
web Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tersedia di: http://
www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html.
2017. Diakses 3 Agustus 2018.
3. Tetanus. Pedoman Surveilans Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan
Vaksin. Situs web Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.
Tersedia di: https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html#symptoms.
2018. Diakses 30 November 2018.
4. Nickson, C. Tetanus. Hidup di Jalur Cepat - Blog Medis. Tersedia di: https://
lifeinthefastlane.com/ccc/tetanus/. 2014. Diakses pada 30 November
2018.
5. Tetanus -- Rutland County, Vermont, 1992. MMWR. Situs web Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tersedia di: https://www.
cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00017686.htm. 1992. Diakses pada
1 September 2018.
6. Tetanus --- Puerto Riko, 2002. MMWR. Situs web Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit. Tersedia di: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/mm5128a1.htm. 2002. Diakses pada 1 September 2018.
7. Lu PJ, Rodriguez-Lainz A, O'Halloran A, dkk. Disparitas vaksinasi
dewasa di antara populasi kelahiran asing di AS, 2012.Apakah J
Sebelumnya Med. 2014;47(6):722-33.
8. Sánchez-González L, Rodriguez-Lainz A, O'Halloran A, dkk. Faktor-faktor yang
berhubungan dengan status vaksinasi pertusis dan tetanus antara
Praktik Klinis dan Kasus dalam Pengobatan Darurat
Mcelaney dkk.
orang dewasa yang lahir di luar negeri yang tinggal di Amerika Serikat. J Kesehatan Masyarakat.
2016;42(3):573-82.
9. Varan AK, Rodriguez-Lainz A, Hill HA, dkk. Disparitas Cakupan Vaksinasi
Antara Anak Kelahiran Asing dan Kelahiran AS Berusia 19–35 Bulan,
Amerika Serikat, 2010–2012.J Imigrasi Kecil Kesehatan.
2016;19(4):779-89.
10. Biro Sensus Amerika Serikat. Penduduk kelahiran asing di Amerika
Serikat. Situs web Sensus.gov. Tersedia di: www.census.gov/
newsroom/pdf/cspan_fb_slides.pdf. 2011. Diakses 3 Agustus 2018.
11. Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ, dkk. Kekebalan tetanus dan
kepatuhan dokter dengan praktik profilaksis tetanus di antara
pasien gawat darurat yang mengalami luka.Ann Emerg Med.
2004;43(3):305-14.
12. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. (2015) “Tetanus.” Dalam
Hamborsky J, Kroger A & Wolfe S (Eds.),Epidemiologi dan Pencegahan Penyakit
yang Dapat Dicegah Dengan Vaksin (Edisi ke-13). Washington, Distrik Columbia:
Yayasan Kesehatan Masyarakat.
13. Alagappan K, Donohue B, Guzik H, dkk. Seroprevalensi antibodi tetanus di
antara imigran di atas usia 50: perbandingan dengan populasi kelahiran
AS yang cocok dengan usia.Ann Emerg Med. 2004;44(4):S126-7.
14. AdultVaxView. Situs web Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.
Tersedia di: http://www.cdc.gov/vaccines/imz-managers/coverage/
adultvaxview/pubs-resources/NHIS-2016.html. 2018. Diakses 1 Agustus
2018.
15. Biro Sensus Amerika Serikat. Populasi yang lebih tua bangsa masih
tumbuh, Biro Sensus Laporan. Situs web Sensus.gov. Tersedia di: https://
census.gov/newsroom/press-releases/2017/cb17-100.html.
2017. Diakses 17 Agustus 2018.
58 Jilid III, tidak. 1: Februari 2019