Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Buka Akses Kasus

Laporan DOI: 10.7759/cureus.2976

Laporan Kasus Stroke Hemoragik: Proses

Penyakit Kompleks dan Persyaratan untuk
Pendekatan Pengobatan Multimodal
Otak D. Sindelar 1 , Vimal Patel 2 , Shakeel Chowdhry 3 , Julian E. Bailes 2

1. Departemen Bedah Saraf, Universitas Florida 2. Institut Neurologis Northshore, Sistem Kesehatan Universitas
NorthShore, Fakultas Kedokteran Universitas Pritzker Universitas Chicago 3. Bedah Saraf, Sistem Kesehatan
Universitas NorthShore, Fakultas Kedokteran Universitas Pritzker Universitas Chicago

  Penulis yang sesuai: Julian E. Bailes, vpatel2@northshore.org

Pengungkapan dapat ditemukan di Informasi Tambahan di akhir artikel

Abstrak
Perdarahan intraserebral (ICH) dengan atau tanpa perdarahan intraventrikular (IVH) adalah proses penyakit yang sangat morbid karena efek massa dan cedera sekunder yang terjadi

pada otak di sekitarnya. Secara historis, evakuasi bedah telah gagal menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan terapi medis standar kemungkinan karena trauma otak

yang signifikan saat mengakses bekuan darah. Teknik invasif minimal baru-baru ini telah mengusulkan cara untuk meningkatkan hasil dengan mengurangi cedera ini. Kami melaporkan

di sini seorang laki-laki 62 tahun dengan ICH dan IVH dengan perburukan neurologis akut karena hidrosefalus ditemukan tidak mengalami perbaikan setelah drainase ventrikel

eksternal. Pemeriksaan kepala non-contrasted tomography (CT) berulang diperoleh yang menunjukkan efek massa yang memburuk dari edema peri-hematoma. Intervensi bedah

digunakan yang menggunakan berbagai teknik (visualisasi endoskopi dan eksoskopi, pendekatan trans-sulkal stereotaktik dan aspirasi pemotongan samping, dan terapi trombolitik

intraventrikular) untuk mengurangi trauma serebral sekaligus menghilangkan ICH dan IVH secara efektif. Intervensi bedah mengurangi efek massa dan cedera sekunder yang terkait,

mengurangi kemungkinan penempatan shunt dan lama perawatan, dan meningkatkan morbiditas jangka panjang. Kami menyimpulkan bahwa efektivitas manajemen bedah ICH

berpotensi ditingkatkan dengan menggunakan pendekatan multifaset untuk mengatasi karakteristik yang berbeda dari stroke hemoragik. dan terapi trombolitik intraventrikular) untuk

mengurangi trauma serebral sekaligus menghilangkan ICH dan IVH secara efektif. Intervensi bedah mengurangi efek massa dan cedera sekunder yang terkait, mengurangi

kemungkinan penempatan shunt dan lama perawatan, dan meningkatkan morbiditas jangka panjang. Kami menyimpulkan bahwa efektivitas manajemen bedah ICH berpotensi

ditingkatkan dengan menggunakan pendekatan multifaset untuk mengatasi karakteristik yang berbeda dari stroke hemoragik. dan terapi trombolitik intraventrikular) untuk

mengurangi trauma serebral sekaligus menghilangkan ICH dan IVH secara efektif. Intervensi bedah mengurangi efek massa dan cedera sekunder yang terkait, mengurangi

kemungkinan penempatan shunt dan lama perawatan, dan meningkatkan morbiditas jangka panjang. Kami menyimpulkan bahwa efektivitas manajemen bedah ICH berpotensi

ditingkatkan dengan menggunakan pendekatan multifaset untuk mengatasi karakteristik yang berbeda dari stroke hemoragik.

Kategori: Neurologi, Bedah Saraf

Kata kunci: perdarahan intrakranial, perdarahan otak, hematoma, terapi trombolitik, stroke

pengantar
Diterima 20/04/2018 Intervensi bedah invasif minimal untuk evakuasi perdarahan intraserebral (ICH) dan/atau
Peninjauan dimulai 05/01/2018
perdarahan intraventrikular (IVH) (untuk menghilangkan efek massa, mencegah cedera sekunder,
Ulasan berakhir 29/06/2018
Diterbitkan 13/07/2018
dan berpotensi mengurangi morbiditas/mortalitas) telah menunjukkan berbagai hasil klinis yang
dipublikasikan, dan oleh karena itu penggunaan satu modalitas bedah tertentu atau apapun sangat
© Hak Cipta 2018
diperebutkan. Di sini, kami akan menyajikan pengelolaan kasus tertentu ICH signifikan dengan IVH
Sindelar dkk. Ini adalah artikel akses terbuka
yang didistribusikan di bawah persyaratan
dengan tujuan mengalihkan dialog dari memilih satu pendekatan medis atau bedah spesifik ke
Lisensi Atribusi Creative Commons CC-BY menyarankan taktik pengobatan multifaset ICH untuk mengurangi penderitaan yang
3.0., yang mengizinkan penggunaan, menghancurkan ini.
distribusi, dan reproduksi tanpa batas
dalam media apa pun, asalkan penulis dan
sumber asli dicantumkan. Presentasi Kasus
Laki-laki 62 tahun dengan riwayat refluks gastroesofageal dan vena dalam

Bagaimana mengutip artikel ini?

Sindelar BD, Patel V, Chowdhry S, dkk. (13 Juli 2018) Laporan Kasus Stroke Hemoragik: Proses Penyakit
Kompleks dan Persyaratan untuk Pendekatan Perawatan Multimodal. Cureus 10(7): e2976. DOI 10.7759/
cureus.2976
 trombosis/emboli paru, timbul nyeri kepala mendadak sebelum fundoplikasi Nissen yang
dijadwalkan. Pasien datang ke rumah sakit luar dengan kondisi neurologis yang utuh, tetapi
karena gejala yang sulit diatasi, CT scan kepala non-kontras dilakukan yang signifikan untuk
ICH berekor sisi kanan dengan ekstensi ventrikel tetapi tanpa hidrosefalus (Gambar 1).1A) (skor
ICH 1). Sebagai catatan, laboratorium koagulasi pasien berada dalam kisaran normal.

Dalam perjalanan ke rumah sakit kami, pasien menurun drastis sehingga membutuhkan intubasi
kedatangan. Pencitraan berulang signifikan untuk perluasan ICH dengan memburuknya IVH dan
hidrosefalus terkait (Gambar1B). Pasien melokalisasi pada ekstremitas atas kanan dan menarik di
ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah bilateral untuk rangsangan berbahaya (GCS 7t, skor ICH 2).
Drain ventrikel eksternal (EVD) ditempatkan dan pasien dirawat di unit perawatan intensif (ICU).
Pencitraan vaskular negatif untuk malformasi yang mendasarinya. CT kepala berulang enam jam
setelah penempatan EVD menunjukkan ventrikel yang kolaps akibat drainase cairan serebrospinal
(CSF), tetapi perkembangan edema perihematoma dan pergeseran garis tengah (Gambar2). Dengan
meningkatnya efek massa dan kegagalan perbaikan neurologis dengan drainase CSF, diputuskan
untuk membawa pasien ke ruang operasi untuk
evakuasi ICH.

GAMBAR 1: Kepala computed tomography (CT) sebelum dan sesudah

masuk.

A) Perdarahan intraserebral berekor kanan (ICH) (17 cm3) (panah hitam) dengan ekstensi ventrikel
(panah merah) tetapi tanpa hidrosefalus. B) Ulangi CT kepala signifikan untuk sedikit
peningkatan ukuran ICH (21 cm3) (panah hitam) dengan perdarahan intraventrikular yang lebih
besar (panah merah), casting ventrikel lateral dan ketiga kanan, dan hidrosefalus (panah biru).

2018 Sindelar dkk. Cureus 10(7): e2976. DOI 10.7759/cureus.2976 2 dari 6

 GAMBAR 2: Ulangi computed tomography (CT) kepala enam jam
(pagi berikutnya) setelah presentasi.

Peningkatan ukuran perdarahan intraserebral (23 cm3), ventrikel lateral kiri yang kolaps (panah merah)
sekunder akibat drainase cairan serebrospinal, terperangkapnya kornu temporal kiri, dan edema
perihematoma dengan pergeseran garis tengah 6,5 mm.

Setelah anestesi, sayatan frontal kanan lengkung 5 cm dibuat di belakang garis rambut.
Kraniotomi 4 cm dilakukan diikuti dengan identifikasi aspek posterior sulkus superior frontal
kanan, dan kemudian pengenalan trans-sulkus stereotaktik selubung 75 mm dan obturator
(BrainPath, NICO Corp, Indianapolis, Indiana). Di bawah perbesaran exoscope, kedalaman
inferior hematoma dievakuasi dengan irigasi lembut dan suction. Sebuah lubang kecil ke dalam
ventrikel lateral kanan diidentifikasi, dan endoskopi kaku lurus digunakan untuk memasuki
ventrikel secara atraumatik untuk evakuasi bekuan ventrikel dan irigasi lebih lanjut. Endoskop
dilepas dan port trans-sulcal sedikit ditarik secara berurutan untuk menampilkan lebih banyak
ICH frontal. Dengan menggunakan suction, irigasi, dan perangkat reseksi pemotongan samping
(Myriad, NICO Corp, Indianapolis, Indiana), sisa hematoma parenkim diekstraksi. CT kepala pasca
operasi menunjukkan pengangkatan ICH dan IVH hampir lengkap dari ventrikel lateral kanan
tetapi dengan sisa

2018 Sindelar dkk. Cureus 10(7): e2976. DOI 10.7759/cureus.2976 3 dari 6

 hematoma terutama di dalam ventrikel lateral kiri dan ketiga (Gambar 3).

GAMBAR 3: Pasca operasi kepala computed tomography (CT).

Penghapusan hampir lengkap dari perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventrikular dari
ventrikel lateral kanan tetapi dengan bekuan persisten di dalam ventrikel lateral kiri dan ketiga.

Karena kegigihan IVH ventrikel ketiga, pasien menerima intratekal tPA pasca operasi hari kedua (dua dosis,
masing-masing 1 mg, sembilan jam terpisah) diikuti dengan penyapihan yang sukses dan penghapusan
drainase ventrikel. Setelah tiga hari, pasien dipulangkan ke rumah sakit perawatan akut jangka panjang. Pada
kunjungan tindak lanjut tiga bulan, pasien telah beralih ke fasilitas keperawatan yang terampil. Pada
kunjungan tindak lanjut lima bulan, pasien tinggal di rumah, secara neurologis utuh kecuali sedikit wajah
terkulai dan ketidakseimbangan gaya berjalan ringan dengan tujuan untuk kembali bekerja di bulan
mendatang. Pada setiap tindak lanjut, CT kepala pada setiap kunjungan rawat jalan negatif untuk hidrosefalus.

2018 Sindelar dkk. Cureus 10(7): e2976. DOI 10.7759/cureus.2976 4 dari 6

 Diskusi
Telah lama dihipotesiskan dan dipelajari dalam model pra-klinis bahwa evakuasi bedah dari
perdarahan intraserebral membantu menghilangkan efek massa dari cedera primer bersama dengan
pengurangan cedera sekunder yang terkait dengan kerusakan sawar darah-otak yang diinduksi
gumpalan, pelepasan sitokin inflamasi, dan perkembangan edema perihematom. Tetapi, dua uji klinis
acak, STITCH dan STITCH 2, gagal membuktikan teori ini karena ketidakmampuan mereka untuk
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada mereka yang ditawarkan evakuasi
bedah melalui kraniotomi standar dibandingkan dengan manajemen medis, bahkan pada mereka
dengan lesi yang terletak di permukaan.[1]. Kurangnya kemanjuran klinis telah disarankan karena
morbiditas keseluruhan yang terkait dengan kraniotomi besar dan trauma otak yang diperlukan untuk
mengakses lesi yang lebih dalam.

Untuk alasan ini, teknik invasif minimal telah disarankan untuk mengurangi morbiditas yang terkait
dengan kraniotomi, khususnya cedera otak saat mengambil hematoma. Pendekatan ini dapat dibagi
lagi menjadi yang menggunakan agen trombolitik atau yang menggunakan metode mekanis untuk
evakuasi ICH/IVH. Pendekatan yang paling populer untuk menargetkan perdarahan intraserebral
melalui sarana trombolitik adalah dengan aspirasi stereotaktik hematoma diikuti dengan infus baik
alteplase atau urokinase. Uji klinis fase dua untuk metode ini yang disebut "Bedah invasif minimal plus
alteplase dalam evakuasi perdarahan intraserebral", MISTIE, menunjukkan kemanjuran dalam
mengurangi beban bekuan darah dan edema perihematom dan korelasi antara hasil dan volume
gumpalan yang dibuang
[2]. Uji coba fase tiga telah menyelesaikan pendaftaran subjek tetapi hasil studi menunggu pengumpulan
penilaian tindak lanjut pasien akhir. Terapi trombolitik untuk mengatasi IVH telah dipelajari dalam
"Pembekuan lisis yang mengevaluasi resolusi yang dipercepat," atau CLEAR. Penelitian ini memberikan 1 mg
tPA melalui saluran ventrikel setiap delapan jam. Teknik ini mengurangi beban bekuan darah secara
keseluruhan tetapi tidak menunjukkan perbedaan dalam hasil keseluruhan dibandingkan dengan kontrol
(injeksi ventrikel saline)[3].

Variasi dalam cara mekanis untuk menghilangkan bekuan yang tertanam dalam bervariasi menurut jenis optik
yang digunakan (endoskop vs eksoskop), cara untuk mendapatkan akses ke bekuan, dan juga berbagai
perangkat untuk menghilangkan bekuan secara mekanis. Seri kasus dan tinjauan retrospektif telah
menunjukkan kemanjuran dalam menghilangkan bekuan darah melalui cara endoskopi, tetapi hanya ada
bukti terbatas yang menunjukkan cara yang lebih baik untuk terapi standar (manajemen medis). Sebuah
teknologi baru yang diterbitkan, "akses parafascicular subkortikal invasif minimal untuk evakuasi bekuan" atau
MISPACE, menggunakan penempatan terpandu gambar dari port trans-sulcal dengan penggunaan aspirator
pemotongan samping[4]. Pendekatan ini memungkinkan kraniotomi kecil, akses trans-sulkus praktis
atraumatik ke bekuan darah, retraksi minimal ke otak di sekitarnya, dan penghapusan penarikan yang terjadi
dengan pengisapan standar. Saat ini ada uji coba multicenter acak (ENRICH: Early Minimally-Invasive Removal
of ICH) yang mengevaluasi efektivitas metode ini tetapi hasilnya masih menunggu[5].

Semua teknik ini menjanjikan kemungkinan besar untuk meningkatkan standar perawatan, tetapi karena uji
coba terbatas yang secara langsung membandingkan satu sama lain dan manajemen medis, ada kontroversi
besar tentang peran mereka dalam manajemen ICH. Karena presentasi multidimensi (ukuran/lokasi ICH, ada
atau tidak adanya IVH, dll.) dari mereka dengan stroke hemoragik, kami menyajikan studi kasus ini untuk
menunjukkan bahwa pendekatan bedah tunggal mungkin bukan jawaban untuk meningkatkan hasil pada
pasien stroke hemoragik. perbandingan dengan manajemen medis tetapi sebenarnya transisi ke cara
multimodal yang menggabungkan berbagai metode mekanis dan trombolitik untuk meningkatkan visualisasi,
pengambilan bekuan intraserebral dan intraventrikular, dan penyapihan dari drainase ventrikel. Tampaknya
tidak menguntungkan untuk tidak menggunakan gudang teknik kami untuk memberikan perawatan individual
dengan sifat heterogen dari stroke hemoragik. Juga, seperti yang ditekankan oleh laporan kasus ini, presentasi
dan manajemen klinis heterogen standar jauh berbeda dari kelompok subjek homogen dengan standar
pendekatan pengobatan dua lengan dalam uji klinis yang berpotensi mempengaruhi dan menjelaskan
manfaat terbatas yang ditunjukkan dalam uji coba sebelumnya.

2018 Sindelar dkk. Cureus 10(7): e2976. DOI 10.7759/cureus.2976 5 dari 6

 Kesimpulan
Presentasi stroke hemoragik multidimensi karena ukuran, lokasi, dan luasnya proses patologis
sekunder (edema peri-hematom, perdarahan ventrikel, hidrosefalus, dll). Laporan kasus ini
menunjukkan presentasi klinis khas dari ICH dan menunjukkan pendekatan multimodal yang
melibatkan tidak hanya terapi medis standar perdarahan intraserebral, tetapi juga kombinasi
dari berbagai metode bedah, mekanik dan trombolitik invasif minimal untuk mengakses dan
memvisualisasikan dengan aman. baik bekuan intraserebral dan intraventrikular untuk
meningkatkan pembuangan dengan tujuan akhir berpotensi meningkatkan hasil fungsional
jangka panjang dan mengurangi kebutuhan shunting. Meskipun kami memahami keterbatasan
yang melekat pada laporan kasus anekdot,

informasi tambahan
Pengungkapan

Subjek manusia: Persetujuan diperoleh oleh semua peserta dalam penelitian ini. Konflik kepentingan:
Sesuai dengan formulir pengungkapan seragam ICMJE, semua penulis menyatakan sebagai berikut:
Info pembayaran/layanan: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada dukungan keuangan yang diterima
dari organisasi mana pun untuk karya yang dikirimkan. Hubungan keuangan: Semua penulis telah menyatakan
bahwa mereka tidak memiliki hubungan keuangan saat ini atau dalam tiga tahun sebelumnya dengan organisasi
mana pun yang mungkin berkepentingan dengan karya yang dikirimkan. Hubungan lainnya: Semua penulis telah
menyatakan bahwa tidak ada hubungan atau aktivitas lain yang tampaknya dapat memengaruhi karya yang
dikirimkan.

Referensi
1. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; Peneliti STICH II:
Pembedahan dini versus pengobatan konservatif awal pada pasien dengan hematoma
intraserebral lobar supratentorial spontan (STICH II): uji coba secara acak. Lanset. 2013,
382:397-408.10.1016/S0140-6736(13)60986-1
2. Hanley DF, Thompson RE, Muschelli J, et al .: Keamanan dan kemanjuran operasi invasif minimal
ditambah alteplase dalam evakuasi perdarahan intraserebral (MISTIE): uji coba fase 2 acak,
terkontrol, label terbuka. Lancet Neurol. 2016, 15:1228-1237.10.1016/S1474-4422(16)30234-4
3. Hanley DF, Lane K, McBee N, dkk. Penghapusan trombolitik perdarahan intraventrikular dalam
pengobatan stroke berat: hasil uji coba CLEAR III acak, multisenter, multiregional, terkontrol
plasebo. Lanset. 2017, 389:603-611.10.1016/S0140-6736(16)32410-2
4. Labib MA, Shah M, Kassam AB, et al .: Keamanan dan kelayakan evakuasi hematoma transsulcul
BrainPath dipandu gambar: studi multicenter. Bedah saraf. 2017, 80:515-
524. 10.1227/NEU.0000000000001316
5. MEMPERKAYA: cara Anda mengakses hal-hal . (2018). Diakses: 29 Juni 2018:
https://www.enrichtrial.com/.

2018 Sindelar dkk. Cureus 10(7): e2976. DOI 10.7759/cureus.2976 6 dari 6