INSTRUMEN PENILAIAN 

CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7

7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

`sasaran : jumlah murid kelas 5 sd 9 dalam 1 tahun

target 80%
capaian : jumlah siswa kelas 5 sd 9 yang diskrining
sasaran : jumlah kasus kelainan refraksi yang ditemukan dalam satu tahun
target 100%
capaian : jumlah nkasus kelainan refraksi kelas 5 sd 9 yang tertangani
sasaran : jumlah siswa kelas 5 sd 9 dengan keluhan jarak pandang <3m ( pada umumnya umur 30 sd 70 th)
target : 100%
capaian : jumlah siswa kelas 5 sd 9 dengan keluhan jarak pandang <3m ( pada umumnya umur 30 sd 70 th) yg di
sasaran : jumlah pasien terdeteksi katarak
target 100%
capaian : jumlah pasien katarak yang dioprasi
sasaran : seluruh pasien dengan gangguan penglihatan dalam 1 tahun pada DM
target 100%
capaian : jumlah rujukan gangguan penglihatan pada DM
sasaran : jumlah murid kelas 1
target 80%
capaian : jumlah kelas 1 yang dilakukan pemeriksaan gangguan pendengaran
sasaran : kasus gangguan pendengaran SD/MI yang ditemukan hasil penjaringan
target 100%
capaian : jumlah kasus gangguan pendengaran SD/MI yang dilakukan pemeriksaan gangguan pendengaran
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)

3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 1 12.5 100 12.5
2 0 0 100 0
2 0 0 100 0

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0

70 th) yg diskrining
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 3 37.5 100 37.5
2 0 0 100 0
2 0 0 100 0

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 5 62.5 100 62.5
2 1 50 100 50
2 1 50 100 50

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 11 137.5 100 137.5
2 2 100 100 100
2 2 100 100 100

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 12 150 100 150
2 2 100 100 100
2 2 100 100 100

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 14 175 100 175
2 4 200 100 200
2 4 200 100 200

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESE

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 0 0 80 0
11 0 0 100 0
8 14 175 100 175
2 4 200 100 200
2 4 200 100 200

133 0 0 80 0
2 0 0 100 0
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 80
5 100
2 100
25 100
10 100

133 80
5 100
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 80
5 100
8 100
25 100
10 100

133 80
5 100
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

2420 80
5 100
8 100
25 100
10 100

133 80
5 100
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

80
100
100
100
100

80
100
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KES

NO

1
II
G

1
2
3
4
5

6
7
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHAT

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN INDERA
INDRA PENGLIHATAN
Cakupan kegiatan skrining kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
Cakupan Skrining Katarak
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke RS
INDRA PENDENGARAN
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
KESEHATAN PENGEMBANGAN

TARGET CAKUPAN KINERJA (5/6

PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) X 100%)
3 4 5 6 7

80
100
100
100
100

80
100
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPA PELAYANAN UPAYA K

NO

1
I
A

1
2
3

4
5
6

7
8

8
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPA PELAYANAN UPAYA KESEHA

JENIS KEGIATAN

2
UPAYA KESEHATAN WAJIB
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM Dilihat Melalui Persentase Posyandu Purnama dan Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Dilihat Melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ Kelurahan
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah

Sasaran KIP 1 Tahun (0,5 % x Total Pengunjung)

5 % x 18.000 = 900
Sasaran 1 Bulan (Sasaran 1 Tahun/12)
900/12 = 75
Sasaran Peny. Dalam Gendung (96/tahun)
Sasaran 1 Bulan (96/12 = 8)
Sasaran Inst. Kes ber-PHBS 1 Tahun (100 % x Jumlah Inst. Kes)
100 % x 10 = 10
Sasaran Inst. Kes ber-PHBS 1 Bulan (Sasaran 1 Tahun/12) (10 Inst. Jadi 10 bulan)
10/10 = 1
Sasaran PHBS RT 1 Tahun (65 % x 1218 = 792 )
Sasaran PHBS RT 1 Bulan (792/12 = 66 )
Sasaran Peny. Kelompok (Jumlah Posyandu x 12)
58 x 12 = 696
Sasaran Peny. Kelompok 1 Bulan
696/12 = 58
Sasaran UKBM Posyandu Purnama & Mandiri (Jumlah seluruh Posyandu x 65 %)
65 % x 58 =38
Sasaran Pemberdayaan Masy. DESI (60% x Jumlah Desa)
60% x 10 = 6 Desa
Sasaran Kunjungan rumah 1 Tahun (50 % x Jumlah KIP)
50% x 900 = 450
Sasaran 1 Bulan (Sasaran 1 Tahun/12)
450/12 = 38
YA KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN KINERJA
SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3X 100%) (5/6X100%)
3 4 5 6 7

900 #NAME? #NAME? 100 #NAME?

96 #NAME? #NAME? 100 #NAME?
10 #NAME? #NAME? 100 #NAME?
#NAME? 100
792 #NAME? #NAME? 100 #NAME?
696 #NAME? #NAME? 100 #NAME?
38 #NAME? #NAME? 100 #NAME?

6 #NAME? #NAME? 100 #NAME?

450 #NAME? #NAME? 100 #NAME?
0

0
0
0
0
0