SURAT PERJANJIAN HIBAH SEBIDANG TANAH

No. Reg. : 593.21 / / PEM.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Wahyudi Nugraha

 Umur : 37 Tahun
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil/ASN
 Alamat : JL.Danau Murung RT.023, Kel.Melayu
Kec.Tenggarong Kabupaten Kutai Kartanegara

Menyatakan dengan sesungguhnya memiliki sebidang Tanah yang terletak di Jalan Bekaka RT. 008
Kelurahan Sukarame, Kecamatan Tenggarong, Kabupaten Kutai Kartanegara.
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KE I ( SATU ).

Pada hari ini Rabu Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas tanah
tersebut saya HIBAHKAN kepada :

 Nama :
Domina Yuliana
 Umur :
56 Tahun
 Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
 Alamat :
JL.Perjuangan Gg.Denksanak Jua RT.042 Kel.Melayu
Kec.Tenggarong Kabupaten Kutai Kartanegara
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KE II ( DUA ).

Pihak ke I ( Satu ) membenarkan bahwa memiliki sebidang tanah dengan ukuran :

 Sebelah Utara : ± 20,5 Meter
 Sebelah Selatan : ± 20,1 Meter
 Sebelah Timur : ± 10 Meter
 Sebelah Barat : ± 10 Meter
 Luas : ± 203 Meter 2
Berbatasan Dengan :
 Sebelah Utara : Wahyudi Nugraha
 Sebelah Selatan : Wahyudi Nugraha
 Sebelah Timur : Jalan Bekaka
 Sebelah Barat : Sri Muryani

Yang terletak di Jalan Bekaka RT.008 Kelurahan Sukarame, Kecamatan Tenggarong, Kabupaten
Kutai Kartanegara telah diHibahkan kepada Sdr.Domina Yuliana sebagaimana Sket terlampir.
Dengan telah ditandatanganinya Surat Perjanjian Hibah Tanah ini, maka Pihak ke I ( Satu ) dan ahli
warisnya tidak berhak lagi atas Tanah perwatasan tersebut, dan selanjutnya menjadi hak Pihak Ke II
( Dua ).
Demikian Surat Perjanjian Hibah Tanah ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan akal pikiran yang
sehat tanpa unsur paksaan dari siapapun dan untuk diperguanakan sebagai mana mestinya.
Pihak II, Pihak I,

Materai
Rp. 6.000,-

Domina Yuliana Wahyudi Nugraha

Saksi-saksi :
1. Sapril : 1. _____________
2. Rohzi Fitriadi : 2. ____________
3. Sri Muryani : 3. _____________

Tenggarong, 31 Januari 2019

Lurah Sukarame
Ketua RT.008

Abdul Khair, S.Sos., M. Si

Doso Hendri Susilo Pembina IV/a
NIP. 19681211 200112 1 001