F-0

DATA SASARAN BALITA DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN : TAHUN : 2015

BAYI ( dari seluruh Posyandu yang ada ) ANAK BALITA ( dari seluruh Posyandu yang ada)
DESA / (0 - 5 Bln) (6 - 11 Bln) (0 - 11 Bln) (12 - 23 Bln) (24 - 59 Bln)
NO
KELURAHAN
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Baruga 13 15 28 13 13 26 26 28 54 16 18 34 58 63 121

2 Baruga Dhua 9 11 20 12 11 23 21 22 43 15 20 35 45 42 87

3 Bt. Baruga 3 2 5 4 6 10 7 8 15 8 12 20 15 13 28

4 Tande 8 13 21 11 10 21 19 23 42 14 17 31 40 48 88

5 Labuang utara 42 49 91 39 38 77 81 87 168 47 53 100 187 197 384

KECAMATAN 75 90 165 79 78 157 154 168 322 100 120 220 345 363 708

CATATAN : FORMAT INI DIISI HANYA 1 KALI/TAHUN APABILA MENGGUNAKAN DATA PROYEKSI
: FORMAT INI DI ISI SETIAP BULAN APABILA MENGGUNAKAN DATA RILL
F-1
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) GIZI
PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

SASARAN
K D N T O B 2T BGM BARU
NO PUSKESMAS (0 -11 Bln (12 - 59 Bln) (0 - 59 Bln)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Baruga 26 28 54 74 81 155 100 109 209 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Baruga Dhua 21 22 43 60 62 122 81 84 165 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Bt. Baruga 7 8 15 23 25 48 30 33 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Tande 19 23 42 54 65 119 73 88 161 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Labuang utara 81 87 168 234 250 484 315 337 652 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KECAMATAN 154 168 322 445 483 928 599 651 1,250 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
F-2
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

JML POSY. S. ( dari Posyandu yang melapor) K. ( dari Posyandu yang melapor) D. ( dari Posyandu yang melapor)
NO PUSKESMAS (0 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) (0 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) (0 - 23 Bln) (24 - 59 Bln) % D/S

LAPOR
ADA % D/S % D/S
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Baruga 42 46 88 58 63 121 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0.00

2 Baruga Dhua 36 42 78 45 42 87 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0.00

3 Bt. Baruga 15 20 35 15 13 28 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0.00

4 Tande 33 40 73 40 48 88 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0.00

5 Labuang utara 128 140 268 187 197 384 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0.00

KECAMATAN 0 0 254 288 542 345 363 708 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00

CATATAN : JUMLAH BALITA DITIMBANG (D) DI FORMAT 1 DAN JUMLAH BALITA DITIMBANG (D) DIFORMAT 2 HARUS SAMA JUMLAHNYA
F-3
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) BUMIL/BUFAS

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

INDIKATOR GIZI
SASARAN
BUMIL KEK BUFAS dpt VIT. A BUMIL dpt Fe-1 BUMIL dpt Fe-2 BUMIL dpt Fe-3
NO PUSKESMAS KUMULATI KUMULATI KUMULATI KUMULATI KUMULATI
abs F abs F abs F abs F abs F
BUMIL BUFAS BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS %

1 Baruga 59 56 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00

2 Baruga Dhua 47 45 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00
3 Bt. Baruga 18 17 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00
4 Tande 46 44 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00
5 Labuang utara 185 176 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00

KECAMATAN 355 338 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00

F-4
LAPORAN BAYI BBLR DAN BALITA DAPAT MP - ASI

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

INDIKATOR GIZI
SASARAN
BAYI LAHIR DITIMBANG BBLR ANAK 6 - 23 BLN KELUARGA MISKIN DPT MP - ASI
N KUM. BAYI USIA 06 - 23 BLN Kumulatif Kumulatif
O PUSKESMAS
LAHIR KELUARGA Abs Bln Lalu Bln Ini Abs Bln Lalu Bln Ini
DITIMBANG MISKIN Abs Bln Lalu Bln ini Abs % Abs %

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L+P

1 Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

2 Baruga Dhua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

3 Bt. Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

4 Tande 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

5 Labuang utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

KECAMATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

F-5
REKAPITULASI KASUS GIZI KURANG DAN GIZI LEBIH

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

KASUS GIZI KURANG KASUS GIZI LEBIH

KASUS BARU KUMULATIF KASUS KUMULATIF KASUS BARU BULAN KUMULATIF KASUS KUMULATIF
NO PUSKESMAS ABS. BLAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI JUMLAH ABS. BLAN LALU INI S/D BULAIN INI JUMLAH SEMBUH
SEMBUH
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Baruga Dhua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Bt. Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Tande 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Labuang utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KECAMATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F-6
REKAPITULASI KASUS KURUS (BB/TB ATAU BB/PB : -3 SD s/d < -2 SD)
DAN KASUS PENDEK (TB/U ATAU PB/U :<-2)

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

KASUS GIZI KURANG (KURUS, BB/PB & BB/TB)

0 - 5 Bln 6 - 11 Bln 12 - 23 Bln 6 - 23 Bln 24 - 59 Bln

NO PUSKESMAS Kum. Kumulatif Kum. Kumulatif Kum. Kumulatif Kum. Kumulatif Kum.
Sampai Bulan Ini Sampai Sampai Bulan Ini Sampai Sampai Bulan Ini Sampai Sampai Bulan Ini Sampai Sampai
Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Baruga Dhua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bt. Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tande 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Labuang utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KABUPATEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
< -2 SD)

KASUS PENDEK
24 - 59 Bln 0 - 23 Bln 24 - 59 Bln

Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Kum. Sampai Kum. Sampai
Bulan Ini Sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini Sampai
Bulan Lalu Bulan Lalu
Bulan ini Bulan ini Bulan ini

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F-7
LAPORAN REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK/SANGAT KURUS
INDIKATOR BB / TB
PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

KASUS GIZI BURUK DITEMUKAN BULAN INI KUMULATIF KASUS GIZI BURUK SAMPAI BULAN INI
N KELURAHAN / SEMBUH/ SEMBUH/ MASIH
JUMLAH DIRAWAT MENINGGAL JUMLAH DIRAWAT MENINGGAL KET
O DESA MEMBAIK MEMBAIK DIRAWAT
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Baruga Dhua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bt. Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tande 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Labuang utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KECAMATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN : PADA KOLOM KETERANGAN DIISI JUMLAH KASUS YANG MEMBAIK DAN MASIH DIRAWAT
F-8
LAPORAN REKAPITULASI STATUS GIZI BURUK
INDIKATOR BB /U
PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

KASUS GIZI BURUK DITEMUKAN BULAN INI KUMULATIF KA

NO KELURAHAN /
SEMBUH/
DESA JUMLAH DIRAWAT
MEMBAIK
MENINGGAL JUMLAH

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Baruga Dhua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bt. Baruga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tande 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Labuang utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CATATAN : PADA KOLOM KETERANGAN DIISI JUMLAH KASUS YANG MEMBAIK DAN MASIH DIRAWAT
ATUS GIZI BURUK
U

KUMULATIF KASUS GIZI BURUK SAMPAI BULAN INI

SEMBUH / MASIH KET

DIRAWAT MENINGGAL
MEMBAIK DIRAWAT
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DAN MASIH DIRAWAT

F-9
LAMPIRAN NAMA BALITA KASUS GIZI BURUK, BGM DAN GIZI KURANG
KABUPATEN MAJENE
PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

JK NAMA ORANG TUA ANTROPOMETRI Z-SCORE STATUS GIZI

NO NAMA BALITA ALAMAT TTL KET
L P AYAH IBU UMUR BB TB BB/U BB/TB TB/U BB/U BB/TB TB/U

Mengetahui Majene,
Kepala Bidang Kesga Kepala Seksi Gizi
Dinkes Majene Dinkes Majene
Nip. Nip
F-11
REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A

PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

JUMLAH
KELURAHAN / Bayi 6 - 11 Bln dpt Vit Anak 12 - 59 Bln dpt Balita 6 - 59 Bln dpt % Anak 6-59
NO Bayi 6 - 11 Bln Bayi 12 - 59 Bln Balita 6 - 59 Bln bln mendapat
DESA A Vit A Vit A
kapsul vit, A
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 Baruga 13 13 26 0 74 81 155 0 87 94 181 0 0 0 0.00

2 Baruga Dhua 12 11 23 0 60 62 122 0 72 73 145 0 0 0 0.00

3 Bt. Baruga 4 6 10 0 23 25 48 0 27 31 58 0 0 0 0.00

4 Tande 11 10 21 0 54 65 119 0 65 75 140 0 0 0 0.00

5 Labuang utara 39 38 77 0 234 250 484 0 273 288 561 0 0 0 0.00

KECAMATAN 79 78 157 0 0 0 445 483 928 0 0 0 524 561 1085 0 0 0 0.00

F-12
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULAN
PEMBERIAN ASI ESKLUSIF DAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM
PUSKESMAS : BANGGAE II
BULAN :

PEMBERIAN ASI PADA BAYI 0 - 5 BULAN KONSUMSI GARAM BERYODIUM

KELURAHAN / CAKUPAN ASI JUMLAH JUMLAH RT % RT

NO Esklusif √ Tidak Esklusif × JUMLAH (√ + × ) JUMLAH % DESA JUMLAH RT
DESA EKSKLUSIF DESA DENGAN KONSUMSI
DESA DENGAN YANG
DENGAN GARAM GARAM
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P DIPERIKSA GARAM BAIK DIPERIKSA
GARAM BAIK BERYODIUM BERYODIUM

1 Baruga 0 13 15 28 13 15 28 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Baruga Dhua 0 9 11 20 9 11 20 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Bt. Baruga 0 3 2 5 3 2 5 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Tande 0 8 13 21 8 13 21 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Labuang utara 0 42 49 91 42 49 91 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

KECAMATAN 0 0 0 75 90 165 75 90 165 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!