Nama :

Tgl Lahir : L/P

No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
11/8/21
PPDS Subjektif:
04.00 anak
Pasien laki-laki usia 3 bulan dirujuk dari RS
GEH
Santosa dengan diagnosis Dehidrasi berat +
Marasmus + Anemia Gravis + Hipokalemia.
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
buang air besar encer 2 hari terakhir, frekuensi >
5 kali. Berwarna kuning,
ada ampas, tidak ada darah dan lendir.
Tidak demam. Ada riwayat demam 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam hilang
timbul, demam turun dengan penurun panas.
Tidak kejang.Tidak batuk. Tidak sesak.
Tidak muntah. Ada riwayat sering muntah jika
diberi susu formula.
Buang air kecil kesan kurang.
Riwayat berganti susu biasa ke susu soya sejak
usia 2 hari.
Riwayat kehamilan:
Ibu dengan riwayat kehamilan anak ke 4,
dengan usia 28 tahun, rutin kontrol kehamilan di
bidan, tidak rutin konsumsi
vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat
sakit selama hamil disangkal. Riwayat konsumsi
obat2an dan jamu selama kehamilan disangkal.
Riwayat kelahiran:
Anak lahir secara spontan pervaginam, cukup
bulan, segera menangis, APGAR Skor tidak
diketahui.
Berat badan lahir 3,3kg. Panjang badan lahir
49cm.
Riwayat menyusui:
Anak minum susu formula, namun jika diberikan
susu formula frekuensi buang air besar
bertambah sehingga anak diberikan air ...... ??
Ada riwayat sering ganti susu formula (susu
formula standard dan soya).
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Riwayat Imunisasi :
BCG 1 kali
OPV 2 kali
Hepatitis B 2 kali
DPT 2 kali
HIB 2 kali
Riwayat di RS Santosa selama 1 hari dan
mendapat terapi infus KAEN 3B 180ml/24 jam,
cefotaxime 3 x 150mg/iv, Sagestam
1 x 20ml/iv, Ondansentron 3 x 0,4 ml/iv,
Paracetamol 20mg/6 jam/IV bila suhu lebih dari
38,5.
Objektif:
KU : Sakit berat / Gizi Buruk / GCS 15 E4M6V5
Nadi : 122 kali / menit
Nafas : 40 kali / menit
Suhu : 36,6
SpO2 : 99% dengan nasal kanul 1 liter per menit
Skala Nyeri : 1 FLACC
Ada pucat, tidak ikterus.
Tidak stomatitis
Ada old man face
Ubun-ubun teraba cekung
Ada mata cekung, bibir kering
Ada iga gambang
Paru: Bunyi Nafas bronkovesikules, ronkhi dan
wheezing tidak ada.
Jantung: Bunyi Jantung I/II bunyi reguler, bising
jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik kesan meningkat, hepar
dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Ada wasting.
Tanda dehidrasi :
Keadaan umum sangat lemah
Mata cekung ada
Anak malas minum
Turgor kembali sangat lambat
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Hasil lab 11/8/2021:
WBC 29.100 GDS : 81
Hemoglobin 6,5 Ur / Cr : 18 / 0.76
MCV/MCH : 76 / 25 SGOT / SGPT : 37 / 26
ANC : 18.973 Albumin : 2,2
RET : 2,86 Na / U / K : 136 / 1,8 / 123
% neutrofil : 65,2 % limfosit : 24,8
% mono : 7,8 Plt : 821.000

Assessment :
- Diare Akut
- Dehidrasi Berat
- Leukositosis
- Anemia defisieni besi dd/ Anemia penyakit
kronik
- Trombositosis reaktif
- Hipokalemia
- Hipoalbuminemia
- Nutritional Marasmus

Planning: - Oksigen nasal kanul

- Jamin Oksigeninasi 1 liter per menit

Tatalaksana dehidrasi
- Atasi dehidrasi berat berat:
- Asering 1 jam pertama:
30cc/kgBB/IV
= 96cc/1 jam/IV
- Asering 5 jam berikut :
70cc/kgBB/intravena =
45cc/ 1 jam / IV
Jika dehidrasi berat
teratasi lanjut ke
tatalaksana dehidrasi
tidak berat.
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Kebutuhan cairan
(PWL + CWL + NWL )
x BB = (75 + 25 + 150 )
x 3,2 = 800cc/24 jam
Enteral = priming
10ml/kgBB = 8 x 30 cc
= 240cc/24 jam
Parenteral = 800 - 240
= 560 cc/24 jam
= Infus KAEN 3B 23
cc/ jam (pukul 06.00
11/8/2021 - 06.00
12/8/2021)

- Zinc 10mg/24 jam /

- Atasi diare akut oral

- Atasi Hipokalemia Koreksi kalium

koreksi cepat : 0,75 x
BB = 2,4 meq
KCL 7,4 % 2,4 cc +
D5% 100 cc
Habis dalam 8 jam
(Syringe pump)

- Koreksi albumin
- Atasi hipoalbuminemia
∆albumin x 0,8 x BB x
5 = (3,5 - 2,2) x 0,8 x
3,2 x 5
= 16,64 cc ~ 20 cc
transfusi plasbumin
20% 20cc/IV
- Awasi tanda syok
hipovolemik
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP

- Atasi Anemia Transfusi PRC (koreksi

HB) = ∆Hb x BB x 4 =
10 - 6,5 ) x 3,2 x 4 =
44,8 ~ 45 cc = 60 cc
Transfusi PRC 60 / IV
Atasi tanda anokisa
jaringan
Pelacakan anemia
(ADT, DR, Feritin)
Konsul divisi hematologi

- Atasi nutritional Marasmus Tatalaksana gizi buruk

fase stabilisasi hari 1
- Vitamin A 100.000
IU/sonde
- Vitamin B comp 1 tab
/ 24 jam / sonde
- Vitamin C 50ml / 24
jam/ sonde
- As. folat
Hari 1: 5mg/24 jam/
sonde
Hari 2 dst: 1mg/24 jam/
sonde

- Cefotaxim
100mg/kgBB/hari/4
dosis
= 160mg/12 jam / IV
- Gentamicin
5mg/kgBB/24 jam =
8mg/24 jam/IV
- Awasi tanda infeksi
- Konsul divisi nutrisi
dan penyakit metabolik
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
12/08/ 21 PPDS Subjektif: - Kebutuhan Cairan =
06.00 Anak Tidak demam, ada riwayat demam 2 hari yang (PWL + CWL + NWL) x
GEH lalu. Tidak batuk, tidak sesak. Tidak muntah. BB = (75+25+100) x 3,2
Buang air kecil kuning, kesan berkurang. = 200 x 3,2 = 640/24jam
Buang air besar : biasa, kuning. (06.00 – 06.00 12/8 -
13/8/21)
Objektif:
Keadaan umum: Lemah Enteral = priming
Nadi: 100 kali/ menit 10ml/kgbb = 8 x 30 ml
Napas: 46 kali/menit susu formula
Suhu: 37 Parenteral =
SpO2: 98% visa nasal kanul Tatalaksana dehidrasi
Ada pucat, tidak ikterus. berat (sudah diberikan)
Paru: Ada iga gambang.
Bunyi napas vesikuler -Asering 1 jam pertama:
Ronkhi dan wheezing tidak ada 30cc/kgBB/IV
Abdomen: Peristaltik ada, kesan meningkat = 96cc/1 jam/IV
Hepar lien tidak teraba (Sudah diberikan)
Skor dehidrasi: - Asering 5 jam berikut :
Keadaan umum sangat lemah 70cc/kgBB/intravena =
Mata cekung ada 45cc/ 1 jam / IV
Anak mau minum
Turgor kembali lambat Zinc 10mg/24 jam/oral

Assessment: Koreksi kalium

- Diare akut Koreksi cepat =
- Dehidrasi berat 0,75 x BB = 0,75x32
- Leukositosis = 2,4meq
- Anemia defisiensi besi dd/ Anemia penyakit Tercukupi dalam KCL
kronik 7,4% 2,5cc + D5%
- Thmrobositosis reaktif 500cc (sudah diberikan)
- Hipokalemia
- Hipoalbuminemia Koreksi Albumin
- Nutritional Marasmus (3,5 – 2,2) x 3,25 x 0,8
= 16,64
Plasbumin 20% 20cc/iv
(sudah diberikan)
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP
Planning: Kerjasama divisi nutrisi
- Jamin Hidrasi dan penyakit metabolik.
- Atasi Diare 1. Cefotaxime
- Atasi Dehidrasi berat (teratasi) 100mg/24 jam/iv =
- Anemia defisiensi besi dd Anemia 160mg/12 jam/iv
penyakit kronik 2. Gentamisin 5mg/24
jam/iv = 8mg/24
jam/iv

Menunggu hasil
pelacakan anemia.

Boleh pindah perawatan

transit lontara 1 setelah
swab

Subjective:
13/08 PPDS Kebutuhan Cairan
Tidak demam , tidak kejang
06.00 Anak GEH (PWL+NWL+CWL)x BB
Tidak batuk, tidak sesak
(50+100+25)x 3,2
Tidak muntah.
175x3,2= 560 m/24 jam
Buang air kecil: kurang, kesan cukup
(06.00-06.00 13/8/2021-
Buang air besar biasa, kuning
14/8/2021)
Enteral=8x60cc=480 ml
Objektif:
Parenteral= Total-
Keadaan Umum: Lemah
enteral = 560-480
Nadi: 102 kali/menit
= 80ml/24 jam
Suhu: 36,9C
Infus Kaen3B 80 ml/24
SpO2: 98%
jam /intravena
Ada pucat, tidak ikterus
(06.00-06.00 13/8/2021-
14/8/2021)
Paru: Ada iga gambang
Bunyi napas vesikuler
Paracetamol 35
Ronchi dan wheezing tidak ada
mg/8jam/intravena
Jantung: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising
tidak ada.
 Nama :
Tgl Lahir : L/P
No. RM :

Ruangan : Halaman Ke :

HASIL PEMERIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama dan

CATATAN PERKEMBANGAN Tanda Tangan
Tgl/ Jam Profesi
S (Subjective) O (Objective) Verifikasi
Instruksi Petugas
A (Assesment) P (Planning) DPJP

Abdomen: Peristaltik ada, kesan meningkat. Koreksi albumin (Bila

Hepar dan lien tidak teraba. suhu>38,5 C)

Skor dehidrasi Kerjasama divisi NPM

Keadaan Umum sangat lemah Tatalakasana Gizi buruk
Mata Cekung tidak ada Fase stabilisasi Hari III
Anaka mau minum
Turgor kembali cepat Kebutuhan energi =
90xBB =90x 3,2
Assessment = 288kkal
- Diare akut
- Dehidrasi tidak berat Enteral= Susu SGM
- Leukositosis =8x60cc
- Anemia defisiensi besi dd anemia penyakit
kronis 3) cefotaxim
- Thrombositosis reaktif 100mg/kgbb/24 jam
- Nutritional marasmus =160mg/12 jam/IV
- Hipoalbuminemia
3) gentamicin 5
Planning mg/kgbb/iv
-Jamin hidrasi =8 mg/12 jam/iv
-Atasi diare
-Atasi nutritional marasmus Vit.c 50mg/24jam/oral
-Atasi hipoalbuminemia Vit B complex
-Jamin intake 1 tablet/24 jam/oral

As.folat 1g/24 jam/oral