FormulirModel A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

______________________________________________________________
I. Data Pengawas Pemilu:
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Windry Cinde Septia
Jabatan* : Pengawas TPS
Nomor Surat Perintah Tugas : 258
Alamat** : Jl. Pak Kasih Gg.Kepodang No.5

II. Kegiatan Pengawasan***:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Secara Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara
c. Sasaran : Penyelenggara Pemilu
d. Waktu Dan Tempat : Pukul 08.00 WIB–Selesai di TPS 17 Kelurahan
Mariana

2. Kegiatan II
a. Bentuk :
b. Tujuan :
c. Sasaran :
d. Waktu Dan Tempat :

3. Kegiatan III
a. Bentuk : ……………………………………………………..
b. Tujuan : ……………………………………………………..
c. Sasaran : ……………………………………………………..
d. Waktu Dan Tempat : ……………………………………………………..

III. Hasil Pengawasan :

1. Berdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8
Tahun 2018 Tentang Pemungutan Dan Penghitungan Suara Pemilihan Gubernur
Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Dan/Atau Wali Kota Dan Wakil
Wali Kota.
2. Berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 13 Tahun 2018 Tentang Pengawasan Pemungutan Dan Penghitungan Suara
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Serta Wali
Kota Dan Wakil Wali Kota.
3. Pada hari Selasa tanggal 26 Juni 2018, telah melakukan pengawasan persiapan
pemungutan suara di TPS 17, Jalan Lembah Murai 5, Kelurahan Mariana.
Pendistribusian C6 telah dilakukan oleh KPPS TPS 17 ke semua warga yang telah
 terdaftar dalam DPT. Terdapat 13 lembar C6 yang tidak didistribusikan, hal tersebut
dikareakan warga yang bersangkutan terdaftar dalam DPT namun tidak memilih di
TPS 17 (pindah). C6 yang tidak terdistribusikan sudah dikembalikan ke kelurahan
oleh anggota KPPS TPS 17. TPS 17 telah didirikan dan telah siap pada satu hari
sebelum pelaksanaan Pilkada 2018. Pendistribusian logistik telah diterima oleh
Ketua KPPS TPS 17 pada pukul 13.30 WIB dalam keadaan tersegel. Seluruh
anggota KPPS telah siap melakukan tugasnya pada saat pelaksanaan Pilkada 2018.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran****:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :..........................................
b. Tempat Kejadian :..........................................
c. Waktu Kejadian :..........................................
d. Pelaku***** :..........................................
e. Alamat :...........................................

2. Saksi – saksi******
1. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

2. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

3. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

3. Bukti-Bukti :
a. ............................................................................................................
b. ............................................................................................................
c. ............................................................................................................
d. ............................................................................................................

4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Pontianak, 26 Juni 2018

Pelaksana Tugas,

WINDRY CINDE SEPTIA