SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

SMAS TARUNA JAYA

Saya yang bertadan tangan di bawah ini :

Nama (nama lengkap) :…

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Alamat :…
Nomor Kontak/HP :…

Adalah Orang Tua ( Ayah / Ibu *)) / Wali ( Kakak / Paman / Tante *)) Siswa yang bernana :

Nama (nama lengkap) :…

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Tempat dan Tanggal Lahir :…
Kelas dan Ruang :…

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Mengizinkan / tidak menzinkan *) anak kami untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTM-T) di sekolah selama masa pandemi Virus Covid-19 saat ini.
2. Bersedia mengingatkan anak kami untuk selalu menerapkan protokol kesehatan di sekolah/ dan atau
diluar rumah.
3. Bersedia bertanggung jawab atas kehadiran dan keterlibatan anak kami dalam PJJ yg diberikan
( apabila orang tua belum mengijinkan )
4. Dalam kondisi tertentu anak kami mengikuti proses Pembelajaran Jarak= Jauh (PJJ).
5. Bersedia mengikuti ketentuan dari pihak sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampit, September 2021

Saya Orang Tua/Wali Peserta Dididk,

---------------------------------------
Nama lengkap dan Tanda Tangan