SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

TENTANG SEBIDANG TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Pihak Pertama (I) dan Pihak Kedua (II)

Pihak Pertama (I) :

Nama : HARMAINI LUBIS
Umur : 38 tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Datuk Kel. Pelawi Utara Kec. Babalan
Pihak Kedua (II) :
Nama : SYARIFUDDIN. S
Umur : 45 tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaa : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Telaga Said Kel. Pelawi Utara Kec. Babalan

Benar saya pihak Pertama ada menguasai/mengusahai sebidang tanah dan bangunan seluas ±336 M2
berdasarkan surat pernyataan tertanggal 10 September 2012, mengaku dengan sebenarnya bahwa saya
mengganti rugikan sebidang tanah dan bangunan milik saya kepada pihak kedua SYARIFUDDIN. S
dengan nilai uang kontan sebesar Rp. 75.000.000 (tujuh puluh lima juta rupiah). Adapun tanah dan
bangunan tersebut terletak di Jl. Datuk Kelurahan Pelawi Utara Kecamatan Babalan Kabupaten
Langkat dan tidk pernah dalam sengketa ataupun diburuhkan dan digadaikan kepada pihak lain.

Batas-batas dan ukuran tanah tersebut adalah sebagai berikut :

- Utara berbatas dengan tanah ARIADI : 24 meter
- Timur berbatas degan tanah MIDI : 14 meter
- Selatan berbatas degan tanah JUMADI : 24 meter
- Barat berbatas degan tanah JALAN : 14 meter

Demikian Surat Keterangan Ganti Rugi sebidang tanah dan bangunan ini diperbuat dengan sebenarnya
dan dengan pikiran yang sehat dan waras, tanpa ada paksaan dari pihak lain dan kemudian setelah kami
menurunkan tanda tangan di bawah ini maing-masing beserta saksi, maka tanah tersebut jatuhlah
menjadi hak milik pihak kedua, dengan tidak ada lagi dakwa-dakwi di belakang hari dari pihak
manapun juga.

Dibuat di : Kantor Kelurahan Pelawi Utara

Saksi-saksi : Pada tanggal : 10 September 2012
1. Sahruji ………….. Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)
Ka. Lingk

2. Basran …………..
Jiran
SYARIFUDDIN. S HARMAINI LUBIS
3. Midi ………….. Diketahui oleh
Jiran Kepala Kelurahan Pelawi Utara

MUSA PASARIBU
NIP. 19650417 198602 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARMAINI LUBIS
Umur : 38 tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Datuk Kel. Pelawi Utara Kec. Babalan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ada menguasai/mengusahai/memiliki sebidang
tanah dan bangunan yang terletak di:
Dusun/Lingkungan/Jalan : Jl. Datuk
Desa/Kelurahan : Pelawi Utara
Kecamatan : Babalan
Kabupaten : Langkat
Provinsi : Sumatera Utara

Adapun batas dan ukuran tanah tersebut sebagai berikut :

- Utara berbatas dengan tanah ARIADI : 24 meter
- Timur berbatas degan tanah MIDI : 14 meter
- Selatan berbatas degan tanah JUMADI : 24 meter
- Barat berbatas degan tanah JALAN : 14 meter

Bidang tanah dan bangunan tersebut seluas ±336M2 saya peroleh dari orang tua saya dan saya
kuasai/usahai sejak tahun 2000 sampai dengan sekarang dan selanjutnya saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut belum pernah di Sertifikatkan/Akta Pelepasan Hak dengan Ganti Rugi dari
Kecamatan.
2. Tanah tersebut tidak pernah silang sengketa dengan pihak lain/tidak sedang diagunkan ke Pihak
Bank atau orang lain.
3. Tanah tersebut tidak pernah diperjual belikan atau di hibahkan kepada orang lain.
4. Tanah tersebut tidak termasuk dalam kawasan Hutan Negara/Hutan Lindung/Hutan Mangrove /
Hutan KSDA, dll.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata pernyataan
saya ini tidak benar dan saya tidak akan melibatkan saksi-saksi maupun aparat Pemerintah yang turut
menanda tangani surat ini.

Pelawi Utara, 10 September 2012

Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi :
1. Sahruji …………..
Ka. Lingk

2. Basran ………….. HARMAINI LUBIS

Jiran
Diketahu oleh :
3. Midi ………….. KEPALA KELURAHAN PELAWI UTARA
Jiran

MUSA PASARIBU
NIP. 19650417 198602 1 004
 SKET DENAH TANAH

Diketahui oleh : Dukur oleh :

KEPALA KELURAHAN PELAWI UTARA KEPALA LINGKUNGAN

MUSA PASARIBU SAHRUJI

NIP. 19650417 198602 1 004